1. Đại cương.
Siêu âm tim là một phương pháp thăm dò không xâm phạm, tin cậy, đơn giản, giúp cho ta khảo sát hình thái, chức năng và huyết động học của các buồng tim, vách tim, màng ngoài tim, các mạch máu lớn nối với tim.
Năm 1932, Dussik là người đầu tiên sử dụng siêu âm để khảo sát não. Edler và Hertz đã ghi được sự hoạt động của van 2 lá bằng phương pháp siêu âm từ năm 1954. Hiệu ứng Doppler - siêu âm để đo tốc độ dòng máu ra đời từ năm 1957. Vào những năm 60 của thế kỷ XX, siêu âm kiểu 2 bình diện tĩnh ra đời và với sự ra đời của công nghệ điện tử-mạch tổ hợp, mạch vi xử lý thì siêu âm kiểu 2 bình diện động đã được ứng dụng vào lâm sàng. Gần đây siêu âm Doppler, siêu âm Doppler màu, Doppler tổ chức, siêu âm qua thực quản đã làm cho siêu âm tim được ứng dụng ngày càng nhiều hơn và điều trị có hiệu quả hơn.
1.1. Nguyên lý của siêu âm tim:
Siêu âm là một dạng năng lượng gây ra bởi những xung động cơ học có tần số trên 20000 Hertz. Siêu âm được tạo thành từ điện năng là do một bộ phận nhận biến bằng chất áp điện. Sóng siêu âm được phát ra đều đặn với chu kỳ khoảng 1.000 lần/giây và đi vào các tổ chức của cơ thể. Khi gặp các tổ chức, sóng siêu âm phản xạ trở lại và đến bộ phận nhận biến rồi được chuyển thành điện năng, được khuyếch đại và hiện lên màn hình. Quan sát màn hiện sóng, người ta biết được các vị trí tương ứng của những thành phần nằm trong môi trường có chùm siêu âm đi qua.
1.2. Các loại siêu âm tim thường được sử dụng trên lâm sàng:
+ Phân loại theo nguyên lý hoạt động:
- Siêu âm tim một chiều: thăm dò các thành phần giải phẫu của tim bởi một chùm siêu âm duy nhất.
- Siêu âm 2 chiều: thấy được những nhát cắt về mặt giải phẫu của tim. Hình ảnh thấy được gần giống như giải phẫu thực của nó do sự quét nhanh từ đầu dò của nhiều chùm siêu âm và do tác dụng tồn lưu ánh sáng trên màn hình.
- Siêu âm Doppler: bằng hiệu ứng Doppler, người ta đã đưa vào sử dụng Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu, Doppler tổ chức giúp cho khảo sát được biến đổi hình thái, chức năng và huyết động của tim.
+ Phân loại theo vị trí làm siêu âm tim:
- Siêu âm tim qua thành ngực.
- Siêu âm tim qua thực quản.
2. Một số mặt cắt thông thường trong siêu tim âm qua thành ngực.
Đầu dò thường được đặt ở liên sườn 3-4 cạnh xương ức bên phía trái. Ngoài ra có thể đặt đầu dò ở mỏm tim, dưới bờ sườn, ở hõm trên ức...
3. Hình ảnh siêu âm của các van tim, buồng tim.
3.1. Các van tim:
3.1.1. Van 2 lá:
Để quan sát van 2 lá trên siêu âm tim, người ta thường xem ở các mặt cắt cạnh ức trục dài, cạnh ức trục ngắn, 4 buồng tim và 2 buồng tim.
+ Van 2 lá bao gồm 2 lá van là lá trước (lớn hơn) và lá sau (nhỏ hơn). Phía mép van được giữ bởi các tổ chức dưới van gồm 2 cơ nhú (trước bên và sau giữa) cùng các dây chằng.
+ Trên siêu âm TM: van 2 lá đóng mở đều đặn. Trong thời kỳ tâm trương, 2 lá van di động về 2 phía ngược chiều nhau: với lá trước có dạng chữ M, lá sau có dạng chữ W. Trong thời kỳ tâm thu, 2 lá van đóng kín lại tạo thành một đường thẳng dốc dần lên (đoạn CD).
Độ dốc tâm trương (dốc EF) của van 2 lá bình thường là 100,54 ± 23,76 mm/s.
Biên độ di động của lá trước van 2 lá (DE) bình thường từ 20,18 ± 2,52mm.
- Khi bệnh lý, hình ảnh van 2 lá có một số thay đổi trên siêu âm TM như sau:
. Lá trước và lá sau dày, vận động song song khi bị hẹp lỗ van 2 lá.
. Mất sóng A ở bệnh nhân có rung nhĩ.
. Đoạn CD lõm xuống ở cuối thì tâm thu khi có sa van 2 lá.
. Dốc tâm trương (EF) giảm ở người bị hẹp lỗ van 2 lá, người cao tuổi...
. Biên độ sóng E và sóng A giảm ở các bệnh nhân suy tim nặng, chức năng tâm trương thất trái bị rối loạn (hay có ở bệnh nhân bệnh cơ tim thể giãn).
+ Trên siêu âm 2D: 2 lá van và dây chằng thanh mảnh, vận động mở đóng đều đặn trong chu chuyển tim (mở vào thời kỳ tâm trương, đóng vào thời kỳ tâm thu). Trên mặt cắt trục ngắn qua van 2 lá vùng lỗ van giúp đánh giá được tình trạng, hình thái van và mép van, đo diện tích lỗ van 2 lá khi van bị hẹp và xác định được vị trí hở van 2 lá trên siêu âm màu Doppler.
- Một số hình ảnh bất thường có thể thấy trên siêu âm 2 bình diện:
. Lá trước van 2 lá vận động hình cong vòm khi hẹp lỗ van 2 lá.
. Van 2 lá (lá trước hoặc lá sau) sa vào nhĩ trái ở thì tâm thu trên bệnh nhân bị sa van 2 lá.
. Van 2 lá và tổ chức dưới van dày, xơ, vôi hoá ở người hẹp van 2 lá, vữa xơ động mạch.
. Có cục sùi ở van 2 lá ở bệnh nhân viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.
. Rách van; đứt dây chằng, cột cơ.
+ Trên siêu âm Doppler: ở mặt cắt 4 buồng tim, đặt cửa sổ Doppler xung tại vị trí đầu ngọn van 2 lá (trong kỳ tâm trương), sẽ thấy được dòng chảy từ nhĩ trái xuống thất trái gồm 2 thành phần: dòng đổ đầy nhanh từ nhĩ trái xuống thất trái (sóng E) và dòng do nhĩ trái co bóp (sóng A).
Ở siêu âm Doppler màu không thấy dòng phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái ở thì tâm thu. Dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái không xoáy mạnh, không có màu khảm.
- Một số hình ảnh bệnh lý có thể gặp trên siêu âm Doppler:
. Biến đổi hình thái dòng vào thất trái ở người suy chức năng tâm trương thất trái, hẹp lỗ van 2 lá...
. Dòng máu qua van 2 lá có màu khảm, xoáy, tốc độ cao do hẹp lỗ van 2 lá và có thể dùng phương pháp thời gian giảm nửa áp lực để ước lượng diện tích van 2 lá.
. Có thể thấy hình ảnh hở van 2 lá trên siêu âm màu hoặc Doppler thường.
3.1.2. Động mạch chủ và van động mạch chủ:
3.1.3. Van 3 lá:
Van 3 lá gồm 3 lá van: lá vách bám vào vòng van phía vách liên thất, 2 lá thành bám vào phía thành thất phải, các dây chằng cột cơ để giữ van.
Hình ảnh siêu âm của van 3 lá cũng tương tự van 2 lá. Thường ta chỉ thấy được một phần lá van trước của van 3 lá. Qua phổ hở van 3 lá có thể ước lượng được áp lực tâm thu động mạch phổi. Khoảng 30 - 40% người bình thường có hở van 3 lá.
3.1.4. Van động mạch phổi:
Giống như van động mạch chủ, van động mạch phổi là van tổ chim có 3 lá: một lá trước và 2 lá van sau (sau phải, sau trái).
Quan sát động mạch phổi thường xem ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái và dưới mũi ức trục ngắn.
Hình ảnh hoạt động của van động mạch phổi tương tự van động mạch chủ, nhưng khoảng 30 - 40% người bình thường có hở van động mạch phổi sinh lý thấy trên Doppler.
- Trên siêu âm kiểu TM, người ta hay quan tâm đến biên độ sóng “a” và dốc tâm trương EF của van động mạch phổi để đánh giá áp lực động mạch phổi.
- Qua phổ hở van động mạch phổi có thể ước lượng được áp lực tâm trương của động mạch phổi và áp lực trung bình của động mạch phổi.
- Qua thời gian tăng tốc của dòng ra thất phải tại van động mạch phổi có thể ước lượng được áp lực động mạch phổi trung bình.
* Một số biểu hiện bệnh lý của van động mạch phổi:
. Hở van mức độ nặng.
. Van động mạch phổi dày, hẹp...
Tóm lại: các thay đổi về hình thái các van tim nói chung rất đa dạng về tính chất, cấu trúc của van và tổ chức dưới van đến số lượng các lá van, cột cơ dây chằng... siêu âm có giá trị rất lớn trong xác định và đánh giá mức độ các tổn thương trên.
3.2. Các buồng tim:
3.2.1. Nhĩ trái:
Thăm dò nhĩ trái thường được khảo sát qua mặt cắt: cạnh ức trái trục dọc, trục ngang mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm.
- Kiểu TM: ở mặt cắt dọc đầu dò ở cạnh ức trái, ta thấy nhĩ trái ở phía sau động mạch chủ. Đường kính nhĩ trái bình thường 31,30 ± 4,07mm.
- Siêu âm 2D: thấy được nhĩ trái ở các mặt cắt dọc, ngang và mặt cắt từ mỏm tim. Bình thường, kích thước nhĩ trái siêu âm 2D theo trục dài là 38,3 ± 5,8mm, theo trục ngắn 24,4 ± 5,5mm. Diện tích nhĩ trái xấp xỉ 15cm2. Có thể thấy được hình ảnh các tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái từ mặt cắt 4 buồng từ mỏm.
- Trên siêu âm, động mạch chủ và van động mạch chủ được thăm dò chủ yếu ở các mặt cắt cạnh ức trục dài, cạnh ức trục ngắn mặt cắt qua 5 buồng tim từ mỏm.
- Van động mạch chủ bao gồm 3 lá van hình tổ chim: lá van động mạch vành phải, lá van động mạch vành trái và lá van không vành (do tương ứng với chỗ xuất phát của các động mạch vành trái và phải). Bình thường, các lá van này thanh mảnh, đóng mở nhịp nhàng theo chu chuyển tim (mở khi thời kỳ tâm thu, đóng ở thời kỳ tâm trương).
- Trên siêu âm kiểu TM: thành trước và thành sau động mạch chủ được thấy là 2 đường song song với nhau, di động ra trước trong thời kỳ tâm thu và di động ra sau trong thời kỳ tâm trương. Đường kính ngang gốc động mạch chủ bình thường là 27,97 ± 2,84mm. Trên siêu âm TM, chùm tia siêu âm chỉ cắt qua được 2 lá van động mạch chủ là lá van vành phải (phía trên) và lá không vành (phía dưới). Trong thời kỳ tâm trương, các lá van của động mạch chủ đóng lại tạo ra một đường thẳng; trong thời kỳ tâm thu chúng mở ra sát thành động mạch chủ, có dạng hình hộp.
Tỷ lệ đường kính của nhĩ trái so với động mạch chủ ở phần gốc khoảng bằng 1.
- Siêu âm 2D:
Ở mặt cắt dọc từ cạnh ức trái, ta thấy lá van động mạch vành phải và lá không vành của động mạch chủ áp sát nhau thành một đường thẳng ở chính giữa lòng động mạch chủ ở thời kỳ tâm trương. Ở mặt cắt này, ta nhìn được xoang Valsalva, đánh giá được sự liên tục của vách liên thất với động mạch chủ thành trước cũng như sự liên tục của thành sau động mạch chủ với lá trước của van 2 lá.
Ở mặt cắt ngang từ cạnh ức trái qua vị trí động mạch chủ, ta thấy được 3 lá van của động mạch chủ, có thể đo được diện tích của van mở ra trong thời kỳ tâm thu.
Đặt đầu dò ở hõm ức thấy được hình ảnh toàn bộ quai động mạch chủ, nhất là ở trẻ em thì hình ảnh càng dễ tìm hơn.
- Siêu âm Doppler: dòng chảy qua van động mạch chủ được khảo sát ở mặt cắt 5 buồng tim hoặc mặt cắt trục dọc tim từ mỏm. Trên Doppler xung, phổ dòng chảy qua van động mạch chủ có hình parabol, đỉnh quay xuống dưới đường Q.
+ Một số biểu hiện bệnh lý của van động mạch chủ và gốc động mạch chủ:
. Van động mạch chủ dày gặp trong bệnh lý van động mạch do thấp, vữa xơ động mạch.
. Biên độ mở van động mạch chủ kém ở hẹp lỗ van động mạch chủ.
. Van động mạch chủ dị dạng 2 lá van hay 1 lá van gặp trong bệnh van động mạch chủ bẩm sinh.
. Có thể thấy hình ảnh hở van động mạch chủ trên siêu âm Doppler màu, siêu âm Doppler thường (dòng hở phụt từ động mạch chủ về thất trái trong kỳ tâm trương).
. Gốc động mạch chủ to ở bệnh nhân tăng huyết áp, hội chứng Marfan...
Bất thường ở nhĩ trái có thể gặp:
. Nhĩ trái giãn to ở người hẹp và hở van 2 lá, các bệnh lý suy tim trái.
. Có cục máu đông hoặc máu quẩn trong nhĩ trái và tiểu nhĩ ở người hẹp lỗ van 2 lá.
3.2.2. Thất trái:
3.2.2.1. Hình thái thất trái:
Thường được thăm dò ở các mặt cắt cạnh ức trái trục dọc và ngắn, 4 buồng tim từ mỏm, 2 buồng tim từ mỏm và dưới mũi ức.
+ Siêu âm TM: mặt cắt cạnh ức trái trục dài hoặc ngắn là vị trí hay được dùng để đo đạc các kích thước của thất trái. Các kích thước tâm trương được đo ở vị trí tương ứng với khởi đầu sóng R trên điện tim. Các kích thước tâm thu của thất trái được đo ở vị trí vách liên thất khi đạt độ dày tối đa.
Thành sau thất trái di động ra trước trong thời kỳ tâm thu và di động ra phía sau ở thời kỳ tâm trương. Bình thường, chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương là 7,14 ± 1,8mm, cuối tâm thu là 11,74 ± 1,56mm.
Vách liên thất di động ra sau ở thời kỳ tâm thu và di động ra trước ở thời kỳ tâm trương. Bình thường, vách liên thất dày 7,7 ± 1,3mm cuối thời kỳ tâm trương và 10,4 ± 1,8mm ở cuối thời kỳ tâm thu.
- Khối lượng cơ thất trái (KLCTT): được tính theo công thức của Devereux:
KLCTT = 1,04 [(Dd + VLTd + TSTTd)3 - Dd3] - 13,6
Trị số bình thường là 139,64 ± 34,24 g với cả 2 giới.
- Chỉ số khối lượng cơ thất trái (CSKLCTT) chính xác hơn vì được tính theo vóc dáng từng người.
KLCTT
CSKLCTT = ------------
Scơ thể
Trong đó Scơ thể là diện tích da của cơ thể
Trị số bình thường: nam 100,77± 19,96g/m2, nữ 86,34 ± 16,87g/m2
Theo nghiên cứu của Framingham, thất trái được coi là phì đại nếu CSKLCTT vượt quá 131 g/m2 với nam hoặc quá 100g/m2với nữ.
- Thể tích thất trái (V) thường được tính theo công thức Teicholz:
7 x d3
V = -----------
2,4 + d
Trong đó d là đường kính buồng thất trái cuối thì tâm trương (Dd, Ds).
Từ đó tính được:
. Thể tích cuối tâm trương thất trái (Vd): bình thường là 101,1 ± 17,2ml.
. Thể tích cuối tâm thu thất trái (Vs): bình thường là 37,1 ± 8,8ml.
- Chỉ số thể tích thất trái (CSTTTT) là chỉ số đánh giá thể tích buồng thất trái theo diện tích bề mặt cơ thể. Trị số này bình thường là 62,81 ± 10,54ml/m2. Thất trái được coi là giãn khi CSTTTT > 90ml/m2.
- Thể tích thất trái trên siêu âm 2D: hiện nay người ta hay dùng phương pháp Simpson để đánh giá.
* Một số biến đổi bệnh lý ở thất trái:
- Vách liên thất, thành sau thất trái:
. Dày hơn bình thường ở bệnh nhân tăng huyết áp, bệnh cơ tim phì đại, nhiễm bột cơ tim...
. Mỏng hơn bình thường ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, bệnh sarcoidosis...
. Rối loạn vận động thành tim: tăng động ở bệnh nhân tim tăng động, thiếu máu, cường giáp...; giảm hay mất vận động khi thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, phình thất, bệnh cơ tim giãn, nhiễm bột cơ tim, viêm cơ tim ...
- Đường kính thất trái:
. Tăng khi suy tim, bệnh cơ tim thể giãn, viêm cơ tim, hở van động mạch chủ, hở van 2 lá...
. Giảm khi thông liên nhĩ, bệnh cơ tim phì đại giai đoạn đầu, nhiễm bột cơ tim...
3.2.2.2. Chức năng tâm thu thất trái:
Đánh giá chức năng tâm thu thất trái dựa vào chức năng co bóp của tim và một số chỉ số chức năng tâm thu thất trái.
+ Chức năng co bóp của tim:
- Trên siêu âm 2D đánh giá được vận động thành thất trái trong chu chuyển tim. Phải đánh giá toàn bộ các vùng của tim trên các mặt cắt khác nhau:
Theo trục dài cạnh ức trái: xem vận động của vách liên thất, thành sau thất trái.
Theo trục ngắn cạnh ức trái: xem vận động của thành trước, bên, sau, sau dưới và vách.
Mặt cắt 4 buồng tim: xem vận động vách liên thất, thành bên, mỏm; mặt cắt 2 buồng tim từ mỏm: xem thành sau dưới, thành trước thất trái.
- Trên siêu âm TM cũng cho thấy những chỉ số đánh giá vận động thành tim như độ dày lên của cơ tim trong kỳ tâm thu (bình thường 3,5mm), biên độ di động của thành tim (bình thường với vách liên thất là 7 ± 1,9mm, TSTT là 10 ± 1,7mm).
+ Các chỉ số chức năng tâm thu thất trái thường dùng:
- Chỉ số co ngắn sợi cơ (%D).
Dd - Ds
%D = ---------- x 100%
Dd
Trong đó: Dd là đường kính cuối tâm trương.
Ds là đường kính cuối tâm thu.
Trị số này bình thường là 34,7 ± 6,3%.
Chức năng tâm thu giảm khi %D < 25%.
Chức năng tâm thu tăng (tim tăng động) khi %D > 45% (hở van tim, cường giáp, thiếu máu...).
- Phân xuất tống máu (EF).
Vd - Vs
EF = ---------- x 100 (%)
Vd
Trong đó: Vd là thể tích thất trái cuối tâm trương.
Vs là thể tích thất trái cuối tâm thu.
Trị số này bình thường là 63,2 ± 7,3%.
Chức năng tâm thu giảm khi EF < 50% ở các bệnh nhân suy tim, viêm cơ tim, sau nhồi máu cơ tim...
- Cung lượng tim (Q) và chỉ số tim (Qi).
Q = (Vd -Vs) x tần số tim/phút.
Qi = Q/Scơ thể
Trong đó: Scơ thể là diện tích da cơ thể.
Trị số bình thường: Q = 4 - 5 l/phút
Qi = 3 - 3,5 l/phút/m2
Q và Qi giảm khi suy tim, bệnh cơ tim.
Q và Qi tăng khi cường giáp, thiếu máu, thiếu vitaminB1...
- Các chỉ số dòng chảy qua động mạch chủ là các chỉ số gián tiếp phản ánh chức năng thất trái như: thời gian tiền tống máu (bình thường 75,5 ± 13,3ms), thời gian tống máu (bình thường 303,3 ± 26,5ms), phân số huyết động (bằng tỉ lệ thời gian tiền tống máu/thời gian tống máu, bình thường là 0,25 ± 0,05), cung lượng tim tính qua phổ Doppler dòng chảy qua van động mạch chủ.
3.2.2.3. Chức năng tâm trương thất trái:
+ Trên siêu âm TM: đánh giá chức năng tâm trương thất trái dựa vào dốc sớm tâm trương EF. Bình thường dốc này là 100,5 ± 23,8 mm/s, khi suy chức năng tâm trương thất trái và ở người có tuổi thì EF giảm.
+ Trên siêu âm Doppler: đánh giá chức năng tâm trương thất trái dựa vào các chỉ số dòng chảy qua van 2 lá từ nhĩ trái xuống thất trái trong thời kì tâm trương. Đây là phương pháp thường được sử dụng để đánh giá chức năng tâm trương thất trái. Các chỉ số đó bao gồm:
- Vận tốc dòng đầu tâm trương (VE): bình thường 77,74 ± 16,95 cm/s.
- Vận tốc dòng đổ đầy cuối tâm trương (VA): bình thường 62,02 ± 14,68 cm/s.
- Tỷ lệ E/A: bình thường 435,67 ± 140,9 cm/s.
- Thời gian giảm tốc sóng E: bình thường 187,33 ± 42,8ms.
- Thời gian sóng A: bình thường 124,25 ± 23,5ms.
- Thời gian giãn đồng thể tích: bình thường 79,41 ± 15,78ms.
- Dòng chảy từ tĩnh mạch phổi vào nhĩ trái cũng là một chỉ số quan trọng trong đánh giá chức năng tâm trương thất trái. Dựa vào:
. Vận tốc tâm thu (S).
. Vận tốc tâm trương (D).
. Vận tốc dòng chảy ngược khi nhĩ bóp (AR).
. Thời gian dòng AR.
3.2.3. Nhĩ phải:
- Không quan sát được trên siêu âm kiểu TM.
- Thường quan sát được trên siêu âm 2D qua mặt cắt 4 buồng tim, mặt cắt ngang qua gốc động mạch chủ.
Nhĩ phải giãn to khi bệnh cơ tim thể giãn, thông liên nhĩ, suy tim phải, bệnh Ebstein...
3.2.4. Thất phải:
Thường quan sát ở mặt cắt trục dài hay trục ngắn qua gốc động mạch chủ và mặt cắt 4 buồng tim. Bình thường, đường kính thất phải cuối tâm trương là 16 ± 4mm; bề dày thành thất phải tự do khoảng 3mm.
Ngoài hình thái, kích thước thất phải thì chức năng thất phải còn được đánh giá qua dạng di động của vách liên thất, các dấu hiệu của tăng áp lực động mạch phổi (xem qua hình ảnh siêu âm TM của van động mạch phổi, ước lượng áp lực động mạch phổi thông qua phổ hở van 3 lá, phổ hở van động mạch phổi hoặc thời gian tăng tốc của dòng ra thất phải).
Khi tăng gánh thể tích, thất phải giãn ra và lâu dài vách liên thất thường vận động nghịch thường: trong thời gian tâm thu, vách liên thất không di động về thất trái nữa mà di động về thất phải.
- Áp lực động mạch phổi tâm thu = 4 V2hở 3 lá + Áp lực nhĩ phải.
Vhở 3 lá là vận tốc tối đa của dòng hở 3 lá.
Áp lực nhĩ phải: bình thường là 5 mmHg, khi suy tim nhẹ là 10 mmHg, khi suy tim nặng là 15 mmHg.
- Áp lực động mạch phổi tâm trương = 4V2cuối tâm trương + 10.
V2cuối tâm trương là vận tốc cuối tâm trương của phổ dòng hở van động mạch phổi. Bình thường, áp lực động mạch phổi tâm trương là 13,3 ± 1,3mmHg.
- Áp lực động mạch phổi trung bình = 4V2đầu tâm trương + 10.
V2đầu tâm trương là vận tốc đầu tâm trương của phổ dòng hở van động mạch phổi. Bình thường áp lực động mạch phổi trung bình là 18,8 ± 4 mmHg.
* Một số bất thường ở thất phải:
- Thất phải giãn to ở bệnh nhân suy tim phải, thông liên nhĩ, bệnh cơ tim giãn...
- Thất phải nhỏ trong bệnh Ebstein.
- Tăng áp lực động mạch phổi ở bệnh nhân có bệnh tim-phổi mãn tính, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát, suy tim trái nặng, hở van 3 lá, thông liên nhĩ...
