Cai thở máy , những tiêu chuẩn và thủ pháp
Mục tiêu quan trọng nhất của thở máy là thôi thở máy và phần lớn (70 – 80 %) bệnh nhân (BN) thở máy đều có thể ngưng thở máy khá dễ dàng và nhanh chóng khi không còn cần thiết phải thở máy nữa (sau gây mê, sau ngộ độc thuốc an thần…). Một số BN (20 – 30% còn lại) gặp phải thất bại khi lần đầu thử bỏ máy thở, những BN này cần có thời gian để giảm bớt dần dần sự trợ giúp của máy thở, quá trình giảm bớt sự hỗ trợ của máy thở để giúp BN có thể ngưng thở máy hoàn toàn thường được gọi là cai (weaning) máy thở. Bài viết này bàn luận chủ yếu đến quá trình cai máy, quá trình đầy khó khăn, có thể chiếm tới 40 % thời gian thở máy và ẩn chứa nhiều vấn đề kinh tế (chi phí) và y đức vì cai máy thất bại, đặt lại ống nội khí (NKQ), thường làm tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ biến chứng do máy thở. Trong đó tập trung vào tiếp cận BN cai máy thở
1. Lựa chọn thời điểm bỏ máy thở
Công việc này rất quan trọng bởi vì nếu chậm trễ dễ dẫn đến gia tăng tỷ lệviêm phổi liên quan đến máy thở, tổn thương đường thở, tăng nhu cầu thuốc an thần, tăng chi phí và tỷ lệ tử vong, ngược lại nếu ngưng sớm khi chức năng hô hấp chưa phục hồi thỏa đáng, dễ cai máy thất bại và cũng tăng tỷ lệ tử vong. Vì vậy
1.1. Cần nghĩ đến bỏ máy ngay khi bắt đầu cho BN thở máy
Khi bắt đầu cho BN thở máy, cần thiết phải đánh giá xếp loại BN:
Có tổn tại phổi hay không?
Có tổn thương thần kinh cơ loại khó có thể phục hồi ? (tổn thương cột sống cổ…?)
Có tổn thương thần kinh cơ loại có thể phục hồi ?
Loại SHHC có tổn thương tại phổi thường cần phải cai máy thở và thường phải áp dụng hàng loạt biện pháp nhằm duy trì nhịp tự thở của BN (đặt trigger ở mức nhạy thấp nhất có thể, nên chọn phương thức hỗ trợ hơn là kiểm soát, trợ giúp ở mức tối thiểu có thể, luôn tự hỏi có thể giảm bớt trợ giúp hơn nữa được không?) giúp cho quá trình cai máy sau này thuận lợi hơn. Trong khi SHHC có tổn thương thần kinh cơ thuộc nhóm có thể phục hồi thường có thể ngưng thở máy khá dễ dàng khi nguyên nhân gây ra SHHC đã phục hồi, ngược lại nhóm khó hoặc không thể phục hồi thường dẫn đến tình trạng lệ thuộc vào máy thở.
1.2. Cần tìm cách bỏ máy thở ngay khi BN dã cải thiện với trợ giúp về máy thở là tối thiểu:
Cơ quan hô hấp đã phục hồi đáng kể.
Nội môi và chức năng sống ổn định.
Tâm lí ổn định
2. BN đã sẵn sàng cho việc bỏ máy chưa?
2.1. Đã đảo ngược được chỉ định thở máy
2.2. Đã duy trì được trao đổi khí thoả đáng với trợ giúp tối thiểu:
PaO2 ≥ 60 mmHg với FiO2 ≤ 40 %, PEEP ≤ 5 mmHg
f < 30 l/p
Chỉ số RSB (f/VT) < 100 (80% thành công).
PO1 < 5 cmH2O
2.3. Đã phục hồi nội môi và chức năng sinh tồn:
Tỉnh, Glasgow ≥ 13 điểm
Hb ≥ 10 g/L
T0 ≤ 380 C
Huyết động ổn, không cần dùng thuốc vận mạch.
Albumin máu ≥ 30g/L
Điện giải đồ bình thường
2.4. Đã ổn định tâm lý.
* Chú ý:
Không có yếu tố nào đảm bảo 100% bỏ máy thành công.
Có BN đạt đủ các yếu tố vẫn cai máy thất bại.
Nhiều BN khác không đạt đủ các yếu tố vẫn có thể cai máy thành công.
Sự thay đổi các dấu hiệu sinh tồn khi giảm thiểu trợ giúp là yếu tố quan trọng nhất quyết định, tuy nhiên khó lượng giá và tùy thuộc nhiều vào kinh nghiệm.
3. Bỏ máy như thế nào ?
Hiện nay có 04 phương thức cai máy
3.1. Thử nghiệm thở tự nhiên: nếu thành công thì xem xét rút NKQ
Tiến hành bỏ máy từ 30 phút đến 2 giờ,
Cho BN tự thở qua ống T hoặc
Cho BN thở CPAP với mức áp lực 5 cmH2O
3.2. SIMV (synchronized intermittent mandantory ventilation):
Cài đặt ban đầu: PEEP = 5, f = 10 – 15 lần/ph
Điều chỉnh:
+ Giảm dần f mỗi lần 2-4 nhịp/ph nếu BN dung nạp được.
+ Khi đạt được f ≤ 5 lần/ph trong 2 giờ thì có thể rút NKQ.
3.3. Pressure Support:
Cài đặt ban đầu: đặt PS ban đầu sao cho f ≤ 25 lần/ph
Điều chỉnh:
+ Giảm dần PS 2 - 4 cmH2O nếu BN dung nạp được.
+ Khi PS = 5 – 10 cmH2O / 2 giờ thì có thể rút NKQ.
3.4. Thở máy không xâm lấn:
BN có thể có đủ các yếu tố hoặc không, sẽ được rút NKQ để thở máy không xâm lấn.
Lợi ích:
+ Giảm thời gian đặt NKQ à giảm VFBV.
+ Một số NC thấy tăng TL cai máy thành công và giảm TL tử vong.
+ Cần những nghiên cứu thêm.
* Chú ý trong cai thở máy: phải cho BN nghỉ ban đêm:
Mode Pressur Support: tăng thêm múc áp lực hỗ trợ 5 cmH2O
Mode SIMV: tăng tần số thêm 2 nhịp thở/phút
Không cố cai máy đến kiệt cơ hô hấp
4. Rút ống nội khí quản
4.1. Rút ống NKQ đúng lúc
Đừng rút NKQ qúa sớm, nếu phải đặt lại NKQ tỷ lệ tử vong cao gấp 5 lần BN:
+ Khó đặt hơn
+ Viêm phổi hít nhiều hơn
+ Tổn thương khí quản nhiều hơn
Cũng đừng rút NKQ quá trễ
+ Nguy cơ viêm phổi bệnh viện tăng theo số ngày thở máy.
+ Tổn thương khí quản do NKQ (cuff).
+ Teo yếu, kiệt quệ cơ hô hấp khi thở máy dài ngày.
+ Gia tăng chi phí không cần thiết.
4.2. Chỉ rút NKQ khi
Đã phục hồi thoả đáng khả năng bảo vệ đường thở:
Tri giác
Phản xạ nuốt
Khả năng tống khạc đàm
Khả năng tắc nghẽn đường thở (phù nề thanh môn...)
Đã sẵn sàng khả năng đặt lại NKQ nếu cần .
5. Cai máy thất bại
5.1. Nguyên nhân
Toàn thân: bệnh có sẵn hoặc mới xuất hiện
Tâm lí: nhiều BN phải dùng thuốc chống trầm cảm kết hợp
Trao đổi khí không thỏa đáng tại phổi
Xẹp phổi, Auto-PEEP, xơ phổi thứ phát, co thắt phù nề đường thở...
