THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG
WAFARIN: (sintrom)
-Cơ chế: cấu trúc tương tự VitaminK --> Vit K antagonist --> ức chế hoạt tính yếu tố đông máu phụ thuộc Vit K (II,VII,IX,X)
-Cần có thời gian để yếu tố đông máu trước đó bán huỷ --> đạt tác dụng đĩnh sau 36-72h dùng thuốc. Tuy nhiên trong vài ngày đầu INR cũng kéo dài do giảm YT VII (half life 5-7h); nhưng con đường đông máu nội sinh chưa bị ảnh hưởng --> tác dụng chống đông đạt được sau 1 tuần dùng thuốc.--> 4-5 ngày đầu có thể phối hợp thêm heparin
- Ngược lại khi dùng Vit K uống để đối kháng wafarin thì cần 3-5 ngày để chức năng đông máu phục hồi (sau khi YTĐM mới thành lập)
Half life 36-42h
Cách dùng Heparin
* Khởi đầu 5mg/ngày x 2 ngày đầu. Người lớn tuổi 2-4mg/ngày
* Chỉnh liều theo INR. Mỗi lần điều chỉnh không thay đổi quá 20% tổng liều của tuần
Theo dõi:
* 2 tuần đầu, thử INR 2-4 lần/tuần. Khi ổn định tăng dần khoảng thời gian. Tối đa 4-6 lần tuần.
* Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi dấu hiệu chảy máu tại nhà.
Tương tác thuốc:
Tăng tác dụng: Acetaminophen, Allopurinol, Steroid, Aspirin, Clopidogen, NSAIDs, Amiodarone, Kháng sinh, Cimetidine, Omezprazole, Thyroid hormon.
Giảm tác dụng: Thuốc ngừa thai uống, thuốc hướng tâm thần, kháng giáp, Vit K.
Chống chỉ định trên bệnh nhân có thai, nhất là trong 3 tháng đầu do nguy cơ quái thai --> thay thế bằng LMWH
THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG
WAFARIN: (sintrom)
-Cơ chế: cấu trúc tương tự VitaminK --> Vit K antagonist --> ức chế hoạt tính yếu tố đông máu phụ thuộc Vit K (II,VII,IX,X)
-Cần có thời gian để yếu tố đông máu trước đó bán huỷ --> đạt tác dụng đĩnh sau 36-72h dùng thuốc. Tuy nhiên trong vài ngày đầu INR cũng kéo dài do giảm YT VII (half life 5-7h); nhưng con đường đông máu nội sinh chưa bị ảnh hưởng --> tác dụng chống đông đạt được sau 1 tuần dùng thuốc.--> 4-5 ngày đầu có thể phối hợp thêm heparin
- Ngược lại khi dùng Vit K uống để đối kháng wafarin thì cần 3-5 ngày để chức năng đông máu phục hồi (sau khi YTĐM mới thành lập)
Half life 36-42h
Cách dùng Heparin
* Khởi đầu 5mg/ngày x 2 ngày đầu. Người lớn tuổi 2-4mg/ngày
* Chỉnh liều theo INR. Mỗi lần điều chỉnh không thay đổi quá 20% tổng liều của tuần
Theo dõi:
* 2 tuần đầu, thử INR 2-4 lần/tuần. Khi ổn định tăng dần khoảng thời gian. Tối đa 4-6 lần tuần.
* Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi dấu hiệu chảy máu tại nhà.
Tương tác thuốc:
Tăng tác dụng: Acetaminophen, Allopurinol, Steroid, Aspirin, Clopidogen, NSAIDs, Amiodarone, Kháng sinh, Cimetidine, Omezprazole, Thyroid hormon.
Giảm tác dụng: Thuốc ngừa thai uống, thuốc hướng tâm thần, kháng giáp, Vit K.
Chống chỉ định trên bệnh nhân có thai, nhất là trong 3 tháng đầu do nguy cơ quái thai --> thay thế bằng LMWH
Đánh giá nguy cơ chảy máu khi dùng Heparin
* INR > 5
* Mỗi YT 1 điểm
- >65 t
- Tiền sử stroke
- XH DD-TT
- NMCT gần dây, Hct 1.5mg%, Tiểu đường
Nguy cơ xuất huyết lớn trong 4 năm: 3-4 điểm nguy cơ cao: 53%, 1-2 điềm 12%, 0 điểm 3%
Xử trí theo INR:
INR < 5 ra ngoài range + không xuất huyết: Giảm liều wafarin
INR=5-9+ không xuất huyết: ngưng tạm thời liều kế và uông 2.5mg Vit K nếu có nguy cơ xuất huyết
INR > 9 và không xuất huyết --> ngưng wafarin + uống 5-10mg Vit K --> khi đạt dùng lại Wafarin với liều thấp hơn
INR>20 ngưng Heparin + TTM chậm 10mg Vit K (20'-60') + truyền plasmatươi + điều trị theo nguyên nhân --> khi đạt dùng lại wafarin
IV TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT
1. BỆNH NHÂN CÓ VAN CƠ HỌC;
* 3 tháng đầu sau thay van 2 lá hay ĐMC INR 2.5 - 3.5.
* Sau 3 tháng: ĐMC không nguy cơ: 2 - 3
Van hai lá : 2.5 - 3.5
Thay van có yếu tố nguy cơ 2.5 -3.5 k2m aspirin 80-300mg/ ngày
Yếu tố nguy cơ: Rung nhĩ, lớn nhĩ Trái, thuyên tắc, tăng đông, EF<50%
2. BỆNH NHÂN CÓ THAI
Chỉ định dùng kháng động trong thai kỳ:
- Van cơ học
- Huyết khối TM
- HC kháng thể kháng phospholipid
- Suy tim nặng, huyết khối buồng thất.
- Rung nhĩ/ bệnh tim
- Eisenmenger
Wafarin
TLPT nhỏ --> qua dược hàng rào nhau thai --> gây quái thai.
Dùng an toàn khi cho con bú.
Nguy cơ
- quái thai: khi dùng trong tam cá nguyệt đầu. chỉ nên dùng sau 12 tuần liều < 5mg/ngày
- ảnh hưởng thần kinh trung ương
- bệnh lý nhau thai
- nguy cơ xuất huyết thai: do hệ thống enzyme ở thai chưa hoàn chỉnh và nồng độ YTĐM phụ thuốc Vit K còn thấm nên nhạy cảm với wafarin --> ngưng wafarin từ tuần 34-36 cân nhắc mổ lấy thai. Sanh non khi chưa ngưng wafarin cần chỉnh YTĐM ở mẹ (Vit K, plasma tươi) con thì mổ lấy thai và truyền plasma sau mổ. Dùng heparin TDD không trẻ hơn 6h sau sanh.
UFH:
TLPT lớn --> không qua nhau thai
Có thề dùng liều cao vì thai phụ tăng đông, tăng thể tích plasma, tăng clearance thận, tăng tiêu huỷ heparin bởi nhau (7500-10.000U/12h)
Phải theo dõi thường xuyên và nguy cơ thrombocytopenia
Ngưng heparin 4 h trước khi sanh mổ.
LMW
Dùng TDD 2 lần /ngày.
Ngưng 3 tuần trước sanh chuyển sang UFH
Khuyến cáo dùng 1 trong 3 chế độ:
a. UFH (TDD) suốt thai kỳ. điều chỉnh theo TCK
b. LMWH suốt thai kỳ
c. UFH hoặc LMWH tới tuần thứ 13 --> dùng wafarin tới giữa tam cá nguyệt thứ 3 --> UFH hay LMWH tới lúc sanh.
