Tim mạch Việt Đức

I. Đại cương:
Vết thương động mạch thường gây mất máu nhiều và cấp tính nên là loại tổn thương cần được xử trí cấp cứu ngay. Trong xử trí phải đồng thời thực hiện hai việc chính: làm ngừng ngay tình trạng chảy máu và đảm bảo được dòng máu tuần hoàn nuôi dưỡng cho vùng tổ chức do động mạch bị tổn thương đó chi phối.

II. Phân loại:
1. Theo nguyên nhân:
+ Vết thương động mạch do hoả khí
+ Vết thương động mạch không do hoả khí:
- Do vật sắc nhọn cắt hoặc đâm.
- Do bị đụng giập, nghiến, ép.
- Do bị giằng kéo.
2. Theo hình thái tổn thương của động mạch:
+ Vết thương đứt đôi hoàn toàn động mạch.
+ Vết thương không hoàn toàn, đứt một bên thành động mạch.
+ Vết thương giập nát động mạch.
3. Theo các tổn thương của các cơ quan khác kèm theo:
+ Vết thương động mạch đơn thuần.
+ Vết thương động tĩnh mạch.
+ Vết thương động mạch kèm các tổn thương các cơ quan xung quanh khác như Thần kinh, Xương, Khớp, Phần mềm...
III. Rối loạn sinh lý bệnh:
1. Tại chỗ vết thương:
a) Các yếu tố làm giảm tình trạng chảy máu của động mạch:
+ Nếu Động mạch bị đứt đôi hoàn toàn:
- Hai đầu động mạch bị đứt sẽ co thắt lại làm giảm đường kính động mạch.
- Các tiểu cầu sẽ đến bám vào chỗ đầu động mạch bị đứt đồng thời quá trình đông máu được phát động sẽ tạo thành cục đông để bịt lại lỗ động mạch bị đứt.
- Máu chảy ra có thể nằm trong tổ chức xung quanh gây nên một áp lực tăng dần ép vào hai đầu động mạch bị đứt.
- Máu chảy ra có thể làm huyết áp hạ xuống và do đó làm giảm lưu lượng máu mất...
- Ngoài ra nếu tác nhân gây vết thương động mạch vẫn nằm lại tại chỗ tổn thương (mảnh đạn, đầu dao, đầu mảnh kính...) thì chính chúng có thể là vật bịt lại vết thương động mạch (do đó, nếu chưa chuẩn bị sẵn các phương tiện cầm máu thì không nên rút bỏ ngay chúng ra khỏi vết thương).
+ Nếu Động mạch bị tổn thương ở một bên thành mạch:
Lúc này các cơ chế cầm máu nói trên cũng hoạt động, nhưng việc co lại của thành mạch không có tác dụng làm giảm đường kính tổn thương mà ngược lại,làm cho vết tổn thương càng rộng ra. Do đó làm giảm khả năng tự cầm máu của vết thương động mạch.
+ Nếu Động mạch bị chấn thương do đụng giập:
Lúc này thành mạch thường bị đụng giập và co thắt trên một đoạn dài, đặc biệt cả phần mềm xung quanh và các nhánh tuần hoàn bên cũng bị đụng giập và tắc lại, do đó máu có thể không chảy nhiều nhưng thường gây thiếu máu cấp tính vùng tổ chức phía ngoại vi động mạch bị tổn thương.
+ Các yếu tố làm giảm chảy máu nói trên có thể làm cầm máu được trong các vết thương động mạch nhỏ hay trung bình.
b) Các yếu tố làm chảy máu tiếp tục:
+ Vết thương ở các động mạch lớn, tổ chức bao phủ bị tổn thương nhiều không che phủ được vết thương động mạch...
+ Các yếu tố cơ học: vận chuyển, co kéo thô bạo... làm bong mất cục đông ở miệng vết thương hoặc làm tổn thương thêm do đầu xương gãy...
+ Nhiễm trùng: luôn luôn là nguyên nhân gây chảy máu thứ phát trên vết thương động mạch.
2. Vùng tổ chức phía ngoại vi của động mạch bị tổn thương:
Thường bị thiếu máu cấp tính, mức độ thiếu máu nuôi dưỡng của nó phụ thuộc vào:
+ Vị trí của động mạch bị tổn thương:
- Động mạch càng lớn và ở vùng hệ thống tuần hoàn bên kém thì mức độ thiếu máu càng nặng nề.
- Có những vùng có cấu trúc giải phẫu đặc biệt (vùng cẳng chân, cẳng tay...) tại đó khi động mạch bị tổn thương thì máu chảy ra bị tụ lại trong các ngăn và các khoang của tổ chức phần mềm, gây chèn ép cấp tính toàn bộ hệ thống mạch máu, thần kinh và tổ chức xung quanh, dẫn tới thiếu máu và hoại tử nhanh chóng vùng tổ chức phía ngoại vi ( Hội chứng khoang ngăn ).
+ Hình thái tổn thương của động mạch: động mạch bị chấn thương giập nát thường gây thiếu máu vùng ngoại vi nặng.
3. Toàn trạng:
Bị sốc mất máu với các mức độ khác nhau tuỳ thuộc vào lượng máu bị mất cấp tính.
IV. Triệu chứng chẩn đoán:
1. Vết thương:
+ Lúc bắt đầu bị thương có thể thấy máu đỏ tươi chảy mạnh qua lỗ vết thương.Tuy nhiên trong đa số các trường hợp thường phải quan sát kỹ lỗ vào và lỗ ra của vết thương để xác định có khả năng tổn thương động mạch hay không.
+ Xác định mức độ tổn thương các tổ chức phần mềm xung quanh, chú ý xác định các tổn thương thần kinh, xương... kèm theo.
+ Chụp X.quang xem có gãy xương và dị vật trong vết thương hay không.
2. Vùng tổ chức phía ngoại vi vết thương:
+ Thường bị sưng nề chỗ, da lạnh, xanh tái hoặc trắng nhợt.
+ Mạch ngoại vi không thấy hoặc yếu hơn bên đối diện.
+ Hội chứng khoang ngăn: xảy ra do máu từ động mạch tổn thương chảy ra bị tụ lại trong các khoang cân cơ (thường gặp ở vùng cẳng chân, cẳng tay) gây chèn ép và làm thiếu máu cấp tính tổ chức phía ngoại vi. Vùng chi phía ngoại vi tổn thương có các triệu chứng cơ bản là:
- Đau nhức, đau tăng lên khi cho duỗi căng các cơ hoặc bóp vào vùng tổ chức có tụ máu.
- Bất lực vận động.
- Da và phần mềm căng cứng, sưng nề, tím nhợt, lạnh, giảm và mất cảm giác.
- Mạch ở vùng dưới chỗ có khoang ngăn khó bắt hoặc mất.
- Nếu không được xử trí kịp thời, vùng chi phía ngoại vi khoang ngăn sẽ nhanh chóng xuất hiện các triệu chứng hoại tử tổ chức.
3. Toàn thân:
+ Thường có biểu hiện của Hội chứng mất máu cấp tính:
- Khát nước, hoa mắt, chóng mặt.
- Niêm mạc nhợt nhạt, toát nhiều mồ hôi lạnh.
- Mạch nhanh, nhỏ. Huyết áp tụt.
- Nhiều khi toàn trạng ở trạng thái u ám và choáng nặng.
+ Chú ý xác định các tổn thương kết hợp khác như tổn thương thần kinh, xương, khớp...để có đường hướng điều trị đúng đắn.
IV. Các bước xử trí:
1. Sơ cứu:
Mục đích cơ bản nhất là làm ngừng ngay chảy máu. Có thể thực hiện cầm máu cấp cứu tạm thời bằng các biện pháp sau:
+ Dùng ngón tay hoặc nắm tay đè ép đoạn động mạch ở phía trung tâm của động mạch bị thương lên một nền xương cứng như:
- Đè ép Động mạch cảnh gốc vào mỏm ngang các đốt sống cổ.
- Đè ép Động mạch dưới đòn vào xương sườn I.
- Đè ép Động mạch cánh tay vào xương cánh tay.
- Đè ép Động mạch đùi vào xương chậu...
+ Băng ép: dùng để cầm máu cho các động mạch trung bình hoặc nhỏ. Thường dùng gạc vô khuẩn và băng cuộn đặt lên vị trí của động mạch tại vết thương rồi băng chặt lại.
+ Băng chèn: dùng để cầm máu những vết thương động mạch sâu và miệng rộng. Thường băng ép tại chỗ vết thương, đồng thời dùng một vật cứng (cuộn băng, mảnh gỗ...) đặt chèn lên đoạn động mạch ở đầu đến vết thương rồi băng chặt lại để ép động mạch đó vào nền xương cứng ở phía dưới.
+ Cặp trực tiếp mạch máu tại chỗ vết thương bằng kìm cầm máu.
+ Garo động mạch: là biện pháp cầm máu tạm thời chắc chắn nhất nhưng cũng rất nguy hiểm vì dễ gây hoại tử do thiếu máu vùng chi phía dưới Garo và gây sốc nặng khi bỏ Garo không đúng kỹ thuật.
- Chỉ định dùng Garo: có thể dùng Garo trong các trường hợp sau
* Chi bị cắt cụt tự phát hoặc gần như đứt lìa hoặc chi bị dập nát nhiều có dự kiến phải cắt cụt vì không điều trị bảo tồn được.
* Phải cấp cứu cầm máu rất nhanh ngay tại chỗ (nhất là trong điều kiện chiến đấu ác liệt) mà trong tay không có các phương tiện cầm máu hiệu quả khác.
* Khi bảo đảm có thể chuyển bệnh nhân đến cơ sở phẫu thuật cơ bản trong vòng 1-2 giờ.
- Nới Garo: sau khi đã Garo động mạch mà bệnh nhân không kịp được xử trí trong vòng 1 giờ thì bệnh nhân phải được nới Garo tạm thời. Sau đó nếu vẫn phải tiếp tục Garo và chưa có điều kiện xử trí cơ bản thì phải tiến hành nới Garo thường xuyên hơn. Cách tiến hành nới Garo như sau:
* Dùng ngón tay ép lên đoạn phía trung tâm của động mạch bị tổn thương rồi nới Garo ra từ từ cho đến khi lỏng hẳn.
* Bỏ ngón tay đang ép động mạch ra và quan sát vết thương: nếu thấy máu không chảy nữa hoặc chỉ chảy ít thì thay thế Garo bằng băng ép và theo dõi chặt chẽ.
* Nếu máu vẫn chảy ra thành tia thì lại ép ngón tay vào động mạch như cũ để làm giảm chảy máu. Để như vậy 3-5 phút rồi lại xoắn Garo lại.
2. Xử trí cơ bản bằng phẫu thuật:
Có nhiều phương pháp xử trí vết thương động mạch và mỗi phương pháp đều có những chỉ định thích hợp.
a) Thắt động mạch:
+ Chỉ định:
Trong vết thương mạch máu, việc thắt động mạch là một điều bất đắc dĩ vì có thể dẫn đến thiếu máu cấp tính vùng tổ chức do động mạch đó chi phối. Thường chỉ định dùng phương pháp này trong các trường hợp sau:
- Vết thương bị ô nhiễm nặng kèm theo gẫy xương lớn, mất nhiều tổ chức phần mềm và dự kiến nếu khâu nối hoặc ghép phục hồi động mạch sẽ không đủ cân cơ để che phủ.
- Toàn trạng bệnh nhân quá nặng không chịu được một phẫu thuật kéo dài để khâu nối hoặc ghép mạch, nên phải kết thúc nhanh chóng cuộc mổ bằng cách thắt mạch.
- Khi đã thực hiện phẫu thuật phục hồi động mạch nhưng bị thất bại gây chảy máu thứ phát do nhiễm trùng vết mổ.
- Trong điều kiện phải xử trí khẩn cấp, cơ sở trang bị phương tiện kỹ thuật không đầy đủ, xa các trung tâm điều trị lớn và vận chuyển bệnh nhân khó khăn.
+ Kỹ thuật:
- Bộc lộ rõ chỗ động mạch bị tổn thương. Dùng kìm cầm máu kẹp cả đầu phía trung tâm và đầu phía ngoại vi của chỗ động mạch bị thương.
- Thắt đầu động mạch phía trung tâm: thường dùng phương pháp thắt hai mối. Mối thắt thứ nhất nằm sâu hơn về phía trung tâm. Mối thắt thứ hai nằm gần về phía đầu động mạch bị tổn thương: dùng kim khâu xuyên chỉ qua động mạch để thắt lại theo kiểu số tám. Cách thắt động mạch này đảm bảo không bao giờ bị tuột mối thắt.
b) Phẫu thuật khâu kín vết rách thành động mạch:
+ Chỉ định :
Dùng khi động mạch chỉ bị rách nhỏ ở một phần thành động mạch.
+ Kỹ thuật:
Thường khâu chỗ rách động mạch theo chiều ngang để tránh làm hẹp lòng động mạch sau khi khâu.
Hiện nay ít dùng phương pháp này vì thường gây hẹp và gấp khúc động mạch, dẫn đến tắc mạch sau mổ.
c) Phẫu thuật khâu nối động mạch kiểu tận-tận:
+ Chỉ định:
Dùng khi mất đoạn động mạch không quá 2 cm (sau khi cắt lọc tổn thương động mạch).
+ Kỹ thuật:
- Phẫu tích bộc lộ đoạn động mạch bị tổn thương, chú ý bộc lộ tốt hai đầu phía trung tâm và đầu phía ngoại vi của đoạn động mạch đó. Cắt lọc tiết kiệm vết tổn thương động mạch, sửa lại cho thật gọn và phẳng mép cắt của hai đầu động mạch định khâu nối.
- Khâu nối tận-tận hai đầu động mạch bằng các mối khâu vắt. Phải dùng loại kim chỉ khâu mạch máu với các cỡ phù hợp với độ lớn của các động mạch bị tổn thương.
- Sau khi nối xong, phải khâu phần mềm che phủ tốt vùng khâu nối động mạch.
+ Điều trị và chăm sóc sau mổ:
Sau mổ khâu nối mạch máu kiểu tận-tận, phải chú ý các khâu:
- Bất động chi thể có động mạch được khâu nối ở tư thế chùng cơ.
- Sử dụng các thuốc chống đông với liều thích hợp.
- Dùng kháng sinh để dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ.
d) Phẫu thuật ghép mạch máu:
+ Chỉ định:
Dùng khi mất đoạn động mạch lớn hơn 2 cm (sau khi cắt lọc tổn thương động mạch).
+ Kỹ thuật:
- Phẫu tích bộc lộ và cắt lọc tổn thương động mạch giống như trong khâu nối động mạch tận-tận.
- Dùng một đoạn mạch để ghép thay thế vào phần động mạch bị tổn thương đã được cắt lọc đi. Có thể dùng một trong các biện pháp ghép động mạch sau:
* Ghép bằng đoạn tĩnh mạch tự thân: thường dùng một đoạn tĩnh mạch hiển trong của bản thân bệnh nhân để ghép vào động mạch.
* Ghép bằng đoạn động mạch đồng loại: dùng một đoạn động mạch lấy từ người đã chết để ghép.
* Ghép bằng đoạn mạch máu nhân tạo: hiện nay biện pháp này đang được áp dụng rộng rãi.
- Sau khi ghép động mạch xong, phải khâu phần mềm che phủ thật tốt vùng động mạch được ghép.
+ Điều trị và chăm sóc sau mổ: phải chú ý các vấn đề sau
- Bất động tốt ở tư thế chùng cơ vùng chi có ghép động mạch (trong các vết thương động mạch ở các chi thể).
- Dùng thuốc chống đông với liều thích hợp, nhất là khi ghép động mạch bằng các đoạn mạch máu nhân tạo.
- Dùng kháng sinh dự phòng tốt.