Suy thận cấp là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận nhanh chóng (trong vài giờ, vài ngày), giảm khả năng đào thải các sản phẩm chuyển hoá của nitơ, gây mất cân bằng duy trì nội môi về nước, dịch và điện giải.
Ngày nay người ta coi suy thận cấp khi creatinin máu tăng thêm 0.5mg/dl (44 mcmol/l) so với creatinin máu trước đó của người với chức năng thận bình thường.
Suy thận cấp chiếm khoảng 5% tổng số bệnh nhân vào viện và khoảng 30 - 40% tại các khoa hồi sức.
- Các biện pháp điều trị suy thận cấp trong hồi sức cấp cứu:
+ Thận nhân tạo ngắt quãng (intermitent hemodialysis)
+ Thẩm phân phúc mạc liên tục hay còn gọi lọc màng bụng (Peritoneal dialysis).
+ Điều trị thay thế thận liên tục (CRRT) gồm một số kỹ thuật sau: Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục không thẩm tách (CVVH), lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục có thẩm tách (CVVHDF), siêu lọc chậm liên tục (SCUF)
- Lọc màng bụng là một kỹ thuật được tiến hành bằng cách đưa vào khoang phúc mạc 1-3 lít dịch thẩm phân thành phần có đường, muối và một số chất khác, các chất độc, sản phẩm của quá trình chuyển hoá trong cơ thể và nước sẽ được loại bỏ từ máu và các tổ chức trong khoang phúc mạc vào khoang dịch lọc dựa trên cơ chế khuyếch tán và siêu lọc.
- Nước và các chất hoà tan được loại bỏ bằng cơ chế khuyếch tán và siêu lọc dựa vào sự chênh lệch nồng độ các chất hoà tan, áp lực thẩm thấu giữa khoang dịch thẩm phân và khoang máu trong mao mạch phúc mạc cũng như hệ bạch mạch trong phúc mạc.
1.Chỉ đinh:
- Suy thận cấp có chỉ định lọc máu cấp: với các bệnh nhân có biểu hiện tăng urê máu, creatinin máu, kali máu, thừa dịch, toan chuyển hoá:
+ Bệnh nhân không lấy được đường vào mạch máu cho lọc máu ngắt quãng (bệnh lý mạch máu nhiều nơi, viêm tắc TM, tắc cầu nối động - tĩnh mạch, không có vị trí để đặt catheter chạy thận nhân tạo...)
+ Tình trạng bệnh tim mạch mạn tính, cơ thể không chấp nhận được với lọc máu cấp cứu
2.Chống chỉ đinh:
- Bệnh lý nhiễm khuẩn trong khoang bụng hoặc các tạng trong ổ bụng (viêm phúc mạc, viêm ruột, áp xe các tạng).
- Rối loạn đông máu nặng.
- Mới phẫu thuật ổ bụng, có tăng áp lực ổ bụng do các nguyên nhân khác (viêm tuỵ cấp nặng, dịch cổ chướng, u phần phụ..)
- Có thai.
- Bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo (khi đưa một lượng dịch lớn vào ổ bụng sẽ gây tăng áp lực ổ bụng, nguy cơ gây giảm thông khí phế nang).
- Béo bệu.
- Gãy xương đùi, chậu hông.
- Dính ruột.
3.Cơ chế:
3.1.Cơ chế khuyếch tán.
Tính chất màng bụng:
- Diện tích màng bụng rộng khoảng 2 m2
- Khả năng đào thải urê qua mạch máu màng bụng 15-30 ml/phút
- Khả năng đào thải creatinin qua mạch máu màng bụng 10- 15 ml/phút
Cơ chế chính trong lọc màng bụng là khuếch tán nhờ vào sự chênh lệch nồng độ của các chất hoà tan giữa khoang dịch thẩm phân và khoang máu trong mao mạch phúc mạc cũng như hệ bạch mạch trong phúc mạc.
- Ure, creatinin, kali, B12… sẽ khuếch tán từ bên có nồng độ cao sang bên có nồng độ thấp. Dịch lọc không có các chất hoà tan: ure, creatinin, kali. Các chất hoà tan này sẽ khuếch tán từ khoang máu sang khoang dịch lọc màng bụng, theo chu trình lọc 1-2 giờ/1 lần tháo bỏ dịch cũ và thay dịch lọc mới.
- Khuyếch tán ở đây chính là một quá trình trao đổi chất giữa hai khoang mao mạch máu phúc mạc và khoang dịch lọc qua một màng bán thấm là màng bụng.
Các yếu tố ảnh hướng đến tốc độ khuyếch tán:
- Chênh lệch nồng độ giữa hai khoang: quá trình khuyếch tán sẽ giảm dần và đạt đến độ bão hoà khi nồng độ các chất hoà tan giữa hai khoang bằng nhau, như vậy khả năng đào thải của một chất từ các mao mạch máu vào khoang dịch lọc ổ bụng sẽ giảm dần theo thời gian lưu dịch lọc trong ổ bụng.
- Tốc độ máu tại mao mạch màng bụng: ở người có huyết áp bình thường, tốc độ máu ở mạch phúc mạc 70-100 ml/phút. Tốc độ máu càng cao quá trình khuyếch tán càng lớn. Người có huyết áp thấp, lưu lượng máu qua phúc mạc giảm, quá trình khuyếch tán cũng giảm.
- Trọng lượng phân tử các chất hoà tan càng nhỏ, khả năng vận chuyển khuyếch tán càng lớn và ngược lại.
- Sức kháng của màng bán thấm: màng bụng dày, xơ (do quá trình thẩm phân phúc mạc đã lâu năm) khả năng khuyếch tán sẽ giảm
3.2 Cơ chế siêu lọc
- Sự chênh lệch áp lực thẩm thấu giữa dịch lọc màng bụng và mạch máu phúc mạc là cơ chế siêu lọc chính trong việc lấy bỏ nước từ mạch máu màng bụng ra ngoài khoang phúc mạc, nước sẽ thẩm thấu từ khoang máu vào khoang phúc mạc, đây cũng là cơ chế nhằm loại bỏ nước của kỹ thuật này.
- Nồng độ glucose trong dịch lọc màng bụng cho áp lực thẩm thấu dịch lọc khác nhau và quyết định thể tích dịch được siêu lọc khác nhau.
(Xem bảng minh hoạ mối liên quan trong bài đầy đủ)
4.Kỹ thuật:
4.1. Đặt catheter vào khoang ổ bụng:
- Catheter trong lọc màng bụng cấp cứu nên chọn loại Tenckhoff (catheter thẳng, có 2 mức cuff cố định) và nên thay catheter mỗi 3 ngày.
- Catheter đặt vào khoang ổ bụng, nối với ba chục chữ Y, dẫn lưu một chiều, một nhánh của chữ Y nối với túi đựng dịch lọc (để trên cao), nhánh kia nối với đầu của túi dịch thải vô trùng.
4.2 Dịch lọc màng bụng:
- Dung dịch lọc màng bụng của hãng B.Braun túi 2000ml
- Hoặc dịch pha từ các loại dịch thông thường
(Xem trong bài đầy đủ)
- Đề phòng tăng đường máu do nồng độ đường trong dịch lọc quá cao, có thể pha insulin vào dịch lọc màng bụng.
(Xem cách pha trong bài đầy đủ)
- Heparin: heparin thường được pha vào dịch lọc màng bụng với mục đích đề phòng tắc catheter do các cục máu đông và sợi huyết. Heparin cũng không có khả năng hấp phụ qua màng bụng, vì vậy không làm tăng nguy cơ chảy máu. Liều lượng 200-500 đơn vị/1 lít dịch lọc
Kali: dịch lọc màng bụng bình thường không có kali, vì vậy lọc màng bụng cho bệnh nhân có kali máu bình thường hoặc giảm phải chú ý theo dõi xét nghiệm kali máu, điều chỉnh kali trong dịch lọc, chú ý nguy cơ rối loạn nhịp tim đặc biệt bệnh nhân có dùng thuốc nhóm Digitalis.
4.3 Một số lựa chọn cho lọc màng bung cấp cứu: về thời gian, thể tích trao đổi, lựa chọn loại dịch lọc.
Thời gian:
- Trong lọc màng bụng cấp cứu thời gian tiến hành nên kéo dài 48-72 giờ. Sau mỗi 24 giờ nên đánh giá lại tình trạng lâm sàng và các xét nghiệm để có các thay đổi về chỉ định tiếp theo.
- Một chu trình lọc màng bụng có thể được chọn:
+ Chu trình chuẩn: 60 phút/1 chu trình/ 2000ml: 10 phút dịch vào, ngâm 30 phút, cho dịch chảy ra 20 phút.
+ Chu trình lọc ngắn (lọc màng bụng hiệu quả cao): 30 phút/1 chu trình/ 2000 ml, thời gian dịch vào 10 phút, ngâm 10 phút, cho dịch chảy ra 10 phút.
Thể tích trao đổi: 1000-3000 ml/chu trình tuỳ theo cơ địa bệnh nhân, bệnh nhân nhỏ bé, có bệnh phổi, thể tích trao đổi < 2000 ml/chu trình, bệnh nhân to lớn, có thoát vị bẹn, thể tích trao đổi có thể tới 2500-3000 ml/1 lần.
Lựa chọn loại dịch lọc: tuỳ theo mục đích lấy dịch mà chỉ định dịch lọc màng bụng với glucose 1,5, 2.5, hoặc 3,5
Các điều trị hỗ trợ
Insulin: Theo dõi đường máu, điều trị thêm insulin TM hoặc dưới da theo xét nghiệm đường mao mạch, hoặc pha thêm insulin vào dịch lọc.
Protein mất qua lọc màng bụng mỗi ngày 10-20 gam, vì vậy chế độ tăng cường dinh dưỡng là rất cần thiết.
4.4 Một số điểm cụ thể khi tiến hành:
- Thể tích dịch cho một chu trình lọc màng bụng, thời gian đổ vào, thời gian ngâm, thời gian tháo ra, lựa chọn loại dịch lọc hoàn toàn do bác sĩ chỉ định.
- Chú ý cân bằng dịch vào và ra, các thao tác phải tuyệt đối vô trùng.
- Lọc màng bụng bằng máy có ưu điểm: máy sẽ đảm bảo cân dịch vào ra, dịch được lầm ấm.
- Chọn dịch: CAPD glucose l.5; 2.5 hoặc 3.5. Dịch CAPD 1,5 có nồng độ áp lực thẩm thấu 358 mOsm/1
Thời gian lọc màng bụng: kéo dài 12-24-48-72 giờ tuỳ theo chỉ định và diễn biến lâm sàng.
* Một ví dụ về đơn chỉ định cho lọc màng bụng cấp:
- Thời gian 24 giờ
- Thể tích dịch lọc trao đổi: 2000 ml.
- Thời gian trao đổi/ chu trình: 60 phút (dịch vào 10 phút, dịch ra 20 phút, ngâm 30 phút).
- Dịch lọc Glucose 1.5
- Thêm 3.5 mmol KCl/ 1 lít dịch lọc
- Heparin 200 đơn vị/ 1 lít dịch lọc
5. Ưu điểm của lọc màng bung:
- Đơn giản, dễ thực hiện ở những nơi không có điều kiện có máy thận nhân tạo, có thể thực hiện cấp cứu hoặc trên đường vận chuyển
- Lọc màng màng bụng làm thay đổi các chất hoà tan và lượng nước trong cơ thể một cách từ từ, là một phương pháp lựa chọn cho những bệnh nhân có huyết động không ổn định.
6. Nhược điểm:
Kiểm soát dịch , ure, creatinin thấp:
+ Thẩm phân phúc mạc liên tục có khả năng đào thải urea 10-30 ml/phút, lọc máu ngắt quãng 233 ml/phút.
+ Hiệu quả trao đổi các chất hoà tan như ure, creatimn, kali bằng 1/8.
+ Hiệu quả đào thải dịch bằng 1/4 của thẩm phân máu.
+ Hiệu quả chung của thẩm phân phúc mạc 24 giờ cho kết quả tương đương với thẩm phân máu (HD) trong 4 giờ.
Tăng đường máu khó kiểm soát (dịch lọc màng bụng có nồng độ glucose s1 ,5g%, 2 g% và 2,5 g% (ALTT 358 mOsmol).
Rò rỉ dịch từ ổ bụng.
- Hạn chế hoạt động cơ hoành.
- Ngày nay ở các khoa hồi sức tại Úc, châu âu, bắc Mỹ: không còn được chỉ định trong ICU.
- Tại các nước đang phát triển vì khả năng kinh tế còn hạn hẹp và kỹ thuật lại đơn giản, dễ thực hiện nên thẩm phân phúc mạc vẫn được sử dụng trong ICU.
7. Các theo dõi và chú ý:
- Hạ huyết áp do siêu lọc rút dịch nhiều, chú ý lọc màng bụng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng trong những ngày đầu thường kèm theo nguy cơ tháo mất dịch cổ chướng, dễ dẫn đến tụ huyết áp, giảm albumin máu, nên theo dõi bù vào.
- Rối loạn nhịp.
- Hạ thân nhiệt.
- Tăng đường máu.
- Theo dõi cân bằng địch vào- ra chặt chẽ: đề phòng thừa dịch, mất dịch.
- Chảy máu vị trí đặt catheter hoặc vào khoang phúc mạc.
- Tắc catheter.
- Tụt catheter
- Nhiễm khuẩn, nguy hiểm khi có viêm phúc mạ
