Tim mạch Việt Đức

Các chấn thương ngực chiếm 20% những trường hợp tử vong do chấn thương. Tần số của các chấn thương ngực đến khoa cấp cứu sẽ gia tăng bởi sự phát triển của tính hiệu quả của các Smur. Nhiều chấn thương ngực có thể được cứu sống nhờ một sự hồi sức tích cực, nội thông khí quản, dẫn lưu ngực, bổ sung thể tích (suppléance volumique), và điều trị ngoại khoa. (5 đến 15% của các chấn thương ngực).

Các chấn thương ngực có thể là kín, hở hay hỗn hợp.
Các mục tiêu của sự điều trị chấn thương ngực là :
- Nhận biết các gãy xương sườn và các biến chứng của chúng.
- Nhận biết mảng sườn (volet thoracique).
- Nhận biết một suy kiệt hô hấp (détresse respiratoire), căn nguyên của nó và từ đó suy ra điều trị.
- Chẩn đoán một suy tuần hoàn (défaillance cardiaque) và xác định thái độ điều trị.
- Nhận biết một vỡ động mạch chủ và hoạch định điều trị.
- Nhận biết những thương tổn đạn đạo (lésions balistiques) không xuyên, những thương tổn giảm tốc (lésions de décélération) và blast.
Những thương tổn thành ngực có vẻ hiền tính có thể gây nên những thương tổn quan trọng của nhu mô phổi, nhất là do tăng áp suất quá mức hay giảm tốc (surpression hay décélération). Nạn nhân chấn thương ngực có thể có đồng thời một suy hô hấp và tuần hoàn. Nguy hiểm có thể tức thời hay trì hoãn. Tỷ lệ tử vong của chấn thương ngực trong tình trạng choáng riêng rẻ là 7%, nếu được liên kết với suy kiệt hô hấp tỷ lệ lên đến 73%. Sự hiện diện của những bệnh lý có trước ảnh hưởng lên tiên lượng.
Nói chung có 3 cơ chế căn nguyên :
- Va chạm trực tiếp.
- Những thương tổn giảm tốc (lésions de décélération), rách phổi (dilacérations pulmonaires), vỡ phế quản, các thương tổn mạch máu.
- Blast.
Giai đoạn khởi đầu của xử trí chấn thương ngực là đảm bảo sự khai thông của đường dẫn khí (liberté des voies aériennes) và đảm bảo sự thông khí phổi. Giai đoạn không tránh được này phải được thực hiện nhanh chóng và tức thời lúc bệnh nhân đến.
Nếu không có một cố gắng hô hấp nào có thể được nhìn thấy, có thể đó là một sự ảnh hưởng của trung tâm hô hấp bởi chấn thương sọ, cổ, hay ngộ độc. Nếu có một cố gắng hô hấp có thể trông thấy được và không có chuyển động khí nào cả (thấy, nghe, cảm thấy !!!), đó có thể là một tắc của đường dẫn khí (occlusion des voies aériennes).
Trong những trường hợp này nhất thiết phải khai thông đường dẫn khí :
- Bán trật hàm dưới (subluxation de la machoire) đồng thời duy trì trục đầu - cổ - thân (jaw thrust).
- Hút miệng-khí quản.
- Tránh thông khí bằng mặt nạ nếu GCS < hoặc = 8, trong trường hợp này chọn :
- Nội thông các bệnh nhân, cũng để tránh hít dịch ồ ạt trong trường hợp mửa.
Lúc nội thông khí quản cũng là lúc ngừng tim :
- Nếu préoxygénation không đầy đủ (> hoặc = 3L/phút)
- Nếu sự thông khí phổi không thích đáng.
- Nếu nội thông thực quản mà không biết.
- Nếu nội thông khí quản phải.
- Nếu áp suất thông khí quá mức (giảm hồi lưu tĩnh mạch).
- Nếu phát triển một tràn khí màng phổi tăng áp.
- Nếu nghẽn mạch khí (embolie gazeuse).
- Nếu phản ứng phế vị.
- Nếu phát triển nhiễm kiềm quan trọng.
Cần sẵn sàng mở khí quản (trachéostomie) trong trường hợp không thể nội thông, mở sụn nhẫn-giáp (cricothyroidotomie).
Sự sử dụng saturomètre de pouls là cần thiết, liên tục, và thỉnh thoảng thực hiện khí huyết động mạch. Sự đo CO2 thở ra hữu ích để kiểm tra vị trí của ống nội thông.
Xử trí suy kiệt tuần hoàn (détresse circulatoire). Nguyên nhân thông thường nhất của choáng trong chấn thương ngực kín là sự hiện diện của một gãy xương chậu (59%), những thương tổn ở bụng (41%), xuất huyết trong ngực (26%).
Trong một chấn thương ngực hở, nguyên nhân của choáng thường là thương tổn ở ngực (phổi 36%) (tim 25%) (các mạch máu lớn 14%) (các artères métamériques 10%). Thương tổn trong ngực này được kèm theo những thương tổn trong bụng (14%), những thương tổn của các chi (12%), những thương tổn tủy sống (5%).
Việc không điều chỉnh nhanh chóng choáng trong 30 phút kèm theo một sự gia tăng rõ rệt tỷ lệ tử vong. Trước hết, hãy thiết đặt một hay nhiều đường ngoại biên. Đường trung tâm (voie centrale) qua tĩnh mạch chủ (PVC và bù dịch) phải được thiết đặt về phía bị chấn thương để không gây thêm biến chứng thủng phổi gây tử vong. Một tràn khí màng phổi hay tràn máu màng phổi lớn cũng có thể góp phần vào choáng do làm giảm hồi lưu tĩnh mạch.
Nguyên nhân của một suy kiệt hô hấp hay tuần hoàn khi bị chấn thương ngực hiếm khi rõ ràng và toàn bộ các bệnh lý tức thời gây tử vong phải ở trong trí của nhà lâm sàng và phải được tìm kiếm một cách hệ thống để loại trừ.
Việc xử trí toàn bộ một bệnh nhân đa chấn thương với thương tổn ngực là một trong những thách thức ảnh hưởng nhất lên tỷ lệ sống còn.

Đọc thêm

Lượt xem: 4838