Tim mạch Việt Đức

I. Định nghĩa :
Vết thương ngực là các tổn thương lồng ngực trong đó có mất sự liên tục của da thành ngực.
II. Phân loại:
1. Theo tác nhân gây vết thương:
+ Vết thương ngực do hoả khí: do đạn thẳng,mảnh pháo...
+ Vết thương ngực không do hoả khí: do vật nhọn đâm...
2. Theo mức độ nông,sâu và các tạng bị tổn thương:
+ Vết thương thành ngực: Không làm thủng lá thành màng phổi.
+ Vết thương thấu ngực: Làm thủng lá thành màng phổi.Trong đó có:
- Vết thương phổi -màng phổi .
- Vết thương tim -màng tim.
- Vết thương các tạng khác trong trung thất.
- Vết thương ngực-bụng.
3. Theo tình trạng tràn khí của khoang màng phổi:
+Vết thương tràn khí màng phổi kín (vết thương ngực kín ).
+Vết thương tràn khí màng phổi hở (vết thương ngực hở ).
+Vết thương tràn khí màng phổi van (vết thương ngực van).
III. Giải phẫu bệnh lý:
1. Đường ống vết thương:
+ Trong vết thương thành ngực lá thành màng phổi không bị tổn thương. Nhưng trong vết thương thấu ngực, đường ống vết thương xuyên qua toàn bộ phần mềm thành ngực, thủng lá thành và vào khoang màng phổi.
+ Trong vết thương ngực kín: đường ống vết thương được các lớp tổ chức phần mềm và máu cục bịt lại không để khí trời tiếp tục thông vào khoang màng phổi nữa.
+ Trong vết thương ngực hở: đường ống vết thương không được bịt lại và khí trời tiếp tục ra vào khoang màng phổi một cách tự do.
+ Trong vết thương ngực van: lỗ vết thương hoạt động như một cái van chỉ cho khí đi một chiều vào khoang màng phổi mà không ra được. Có thể gặp van ngoài (van là vết thương ở thành ngực) hay van trong (van là vết tổn thương ở nhu mô phổi hay phế quản).
+ Trong vết thương ngực-bụng: đường vết thương xuyên qua phổi, màng phổi, cơ hoành và vào ổ bụng. Ngoài các tổn thương phổi-màng phổi còn có thể có các tổn thương cơ quan trong ổ bụng, các tạng trong ổ bụng có thể thoát vị qua vết thương cơ hoành lên khoang màng phổi.
2. Khoang màng phổi:
+ Tràn khí màng phổi: khí vào khoang màng phổi có thể từ vết thương ở nhu mô phổi hoặc qua vết thương thành ngực. Lúc này, phổi sẽ bị ép và co lại về phía rốn phổi. Có thể chia làm 3 mức độ:
- Nhẹ : khí trong khoang màng phổi chỉ chiếm 1/3 ngoài của phế trường
- Vừa : khí trong khoang màng phổi chỉ chiếm tới 1/3 giữa của phế trường.
- Nặng : khí trong khoang màng phổi chiếm tới 1/3 trong của phế trường và phổi bị ép vào sát rốn phổi.
+ Tràn máu màng phổi: máu tràn vào khoang màng phổi có thể từ vết thương ở động mạch liên sườn,động mạch vú trong...hay từ vết thương nhu mô phổi và các tạng khác trong lồng ngực. Có thể chia làm 3 mức độ (theo P.A Kuprianop):
- Nhẹ : máu chỉ ở trong phạm vi góc sườn hoành, số lượng khoảng 200ml.
- Vừa : mức dịch máu lên tới rốn phổi hoặc dưới mỏm dưới xương bả vai. Số lượng khoảng 700-1000ml .
- Nặng : mức dịch vượt quá mỏm dưới xương bả vai .Số lượng thường trên 1000 ml.
3. Nhu mô phổi:
+ Đứt, Rách nhu mô phổi : vết đứt rách nhu mô phổi thường được thu nhỏ lại do phổi bị ép lại vì tràn máu hay tràn khí màng phổi. Nhưng có trường hợp vết tổn thương không tự bịt lại và tiếp tục dò khí vào khoang màng phổi gây tràn khí màng phổi van trong.
+ Chẩy máu trong phổi: tạo nên khối máu tụ trong nhu mô phổi, có khi máu chảy vào đường thở làm tắc đường thở (gặp trong vết thương làm đứt các mạch máu sâu trong nhu mô phổi).
+ Phổi bị ép: khi có tràn máu hoặc tràn khí khoang màng phổi.
+ Xẹp phổi: do tắc nghẽn khí quản vì ứ trệ các chất xuất tiết, máu hoặc xẹp phổi do phản xạ.
4.Tổn thương các cơ quan khác trong lồng ngực .
+ Tim và màng tim: có thể gặp vết thương màng tim, vết thương xuyên thành tim, xuyên vách tim...Máu chảy ra gây tràn máu màng ngoài tim.
+ Các mạch máu lớn: có thể bị thủng, đứt các động mạch phổi, tĩnh mạch phổi, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ...
+ Cơ hoành: bị thủng trong vết thương ngực-bụng. Các tạng trong ổ bụng (dạ dày, ruột, mạc nối lớn, lách...) có thể thoát vị qua lỗ vết thương lên lồng ngực.
IV. Rối loạn sinh lý bệnh:
1.Rối loạn hô hấp :
+ Hoạt động chức năng của hệ thống hô hấp bị rối loạn nặng do:
- Thành ngực: bị đứt rách các cơ hô hấp.
- Màng phổi: bị tràn máu và tràn khí.
- Nhu mô phổi: bị chèn ép do tràn máu,tràn khí màng phổi.Bản thân nhu mô phổi còn bị tụ máu,phù nề do vết thương ở nhu mô phổi.
- Đường thở: bị co thắt và ùn tắc chất xuất tiết. Có trường hợp tổn thương mạch máu trong nhu mô phổi làm chảy máu vào đường thở gây tắc đường thở cấp tính.
+ Trong vết thương tràn khí màng phổi hở còn có hai hiện tượng:
- Hô hấp đảo chiều: Khi thở vào, áp lực trong khoang màng phổi giảm xuống nên không khí sẽ qua ống vết thương tràn vào khoang màng phổi làm phổi bên tổn thương bị ép lại và đẩy một lượng khí nhất định ra khỏi nó.Trong thì thở vào các hiện tượng trên lại diễn biến theo chiều ngược lại.Kết quả là có một lượng khí chạy luẩn quẩn trong đường thở .Nó vừa làm mất đi một lượng khí trao đổi (thông khí chết) đồng thời gây cản trở dòng khí lưu thông trong đường thở.
- Lắc lư trung thất: Khi thở vào,không khí bên ngoài qua ống vết thương tràn vào khoang màng phổi bên tổn thương sẽ đẩy trung thất lệch về bên phổi lành. Khi thở ra các hiện tượng trên xảy ra theo chiều ngược lại. Sự lắc lư qua lại này của trung thất sẽ kích thích các trung tâm phản xạ của phổi và trung thất,đồng thời còn làm cho các cuống mạch ở nền tim bị xoắn vặn gây ra những rối loạn nặng nề về huyết động.
+ Trong vết thương tràn khí màng phổi van: khí tràn vào khoang màng phổi theo một chiều (không thoát ra theo hướng ngược lại được) qua vết thương ở thành ngực (van ngoài) hay vết thương ở phổi-phế quản (van trong) làm cho áp lực trong khoang màng phổi tăng dần lên, chèn ép và đẩy phổi, tim, các mạch máu trong trung thất lệch sang bên đối diện, dẫn đến các rối loạn hô hấp và tuần hoàn rất nghiêm trọng, có thể nhanh chóng dẫn tới tử vong.
2.Rối loạn tuần hoàn :
+ Tim và màng tim:
- Bản thân tim và màng tim có thể bị vết thương nặng, bị tràn máu màng ngoài tim…
- Tim bị chèn ép do tràn máu, tràn khí khoang màng phổi.
- Tăng gánh tim phải do nhu mô phổi bị phù nề, chèn ép.
- Thiếu máu cơ tim do tim phải đập nhanh đáp ứng lại tình trạng thiếu ôxy và giảm khối lượng máu lưu hành của cơ thể.
+ Hệ thống mạch máu:
- Các mạch máu lớn trong trung thất có thể bị chèn ép do tràn máu,tràn khí màng phổi,bị xoắn vặn do lắc lư trung thất...
- Các mạch ngoại vi thường bị co thắt do Sốc chấn thương.
+ Khối lượng máu lưu hành: bị giảm do mất máu.
3.Sốc :
Những rối loạn nặng về Hô hấp và Tuần hoàn nói trên tác động lẫn nhau tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm bệnh ngày càng nặng hơn, kết hợp với tình trạng đau đớn do vết thương và các kích thích phản xạ thần kinh ở phổi, màng phổi, trung thất...sẽ làm cho bệnh nhân nhanh chóng bị Sốc chấn thương nặng.
V. Triệu chứng chẩn đoán:
1. Hỏi bệnh : 2. Khám lâm sàng:
+ Hỏi bệnh (hỏi bệnh nhân hoặc người hộ tống ):
- Thời gian, hoàn cảnh, cơ chế tổn thương, tuổi và tiền sử các bệnh khác.
- Những dấu hiệu ban đầu : tiếng “phì phò” ở miệng vết thương, Ngất, Khó thở, Ho ra máu...
+ Khám toàn thân: phải nhanh chóng khám xác định các triệu chứng quan trọng để đánh giá ngay mức độ Sốc, Suy tuần hoàn và Suy hô hấp cấp.
+ Khám Vết thương: chú ý xác định vị trí, độ rộng, mức độ tổn thương phần mềm thành ngực, độ sâu vết thương. Cần phân biệt rõ:
- Vết thương thành ngực: độ sâu vết thương không tới lá thành màng phổi.
- Vết thương ngực kín: miệng vết thương thường nhỏ. Đường ống vết thương đã được bịt kín lại nhờ tổ chức phần mềm của thành ngực, không có hiện tượng không khí ra vào qua lỗ vết thương. Có thể sờ thấy dấu hiệu “lép bép” do tràn khí dưới da quanh vết thương và vùng ngực,cổ.
- Vết thương ngực hở: tại chỗ vết thương thấy có tiếng “phì phò” và sùi bọt máu theo nhịp thở của bệnh nhân.
- Vết thương ngực van: khi bệnh nhân hít vào thì thấy tiếng rít của không khí vào màng phổi qua lỗ vết thương ở thành ngực (van ngoài) hay nghe thấy trên phổi bằng ống nghe (van trong). Khi thở ra không thấy hiện tượng đó.
+ Khám lồng ngực: có thể phát hiện thấy
- Hội chứng Tràn khí khoang màng phổi.
- Hội chứng Tràn dịch (máu) khoang màng phổi.
- Hội chứng Tràn khí-tràn máu màng phổi.
- Diện đục tim: to ra (khi có tràn máu màng ngoài tim) hoặc bị di chuyển do trung thất bị chèn đẩy sang bên lành (khi có tràn dịch, tràn khí màng phổi).
+ Một số tổn thương cần chú ý:
- Vết thương tim: vị trí vết thương tương ứng với vùng giải phẫu của tim. Xác định có tam chứng Beck (Huyết áp động mạch giảm thấp, Huyết áp tĩnh mạch tăng, Tiếng tim mờ).
- Vết thương ngực-bụng: vị trí vết thương ở từ mức liên sườn V trở xuống. Có các dấu hiệu thủng tạng rỗng hay chảy máu trong ổ bụng. Các tạng trong ổ bụng có thể thoát vị qua vết thương cơ hoành lên lồng ngực (có khi thấy cả dịch dạ dày, dịch tá tràng, mạc nối lớn, quai ruột, dạ dày...ở miệng vết thương thành ngực).
3. Các khám xét cận lâm sàng:
+ Chiếu và chụp X.quang ngực:
Xác định được hình ảnh tràn khí dưới da, mức độ tràn dịch và tràn khí khoang màng phổi, hình phổi bị ép hay xẹp, hình giãn rộng của bóng tim, hình trung thất bị di lệch hoặc mở rộng, hình ảnh thoát vị cơ hoành sau chấn thương...
+ Chọc hút màng phổi:
Để xác định chẩn đoán tràn máu và tràn khí màng phổi. Đồng thời cũng có tác dụng điều trị trong những trường hợp tràn máu, tràn khí màng phổi mức độ nhẹ.
VI. Điều trị :
1. Các biện pháp điều trị chung:
Được thực hiện gần giống như trong Chấn thương ngực kín.
+ Cấp cứu chống Sốc,Suy hô hấp và Suy tuần hoàn:
- Đảm bảo thông suốt đường hô hấp.
- Đảm bảo lượng Oxy và khí trao đổi trong phổi.
- Phục hồi khối lượng máu lưu hành.
+ Giảm đau.
+ Xử lý các tổn thương: Hút hết dịch và khí khoang màng phổi để phổi nở ra hoàn toàn, Xử lý các tổn thương khác ở lồng ngực và các cơ quan khác...Có khi phải chỉ định mổ để xử trí kịp thời các tổn thương này.
+ Kháng sinh mạnh, nâng đỡ toàn trạng...
2. Điều trị các tổn thương cụ thể:
a). Vết thương thành ngực:
+ Vết thương nhỏ :chỉ cần băng vô khuẩn ,không cần cắt lọc .
+ Vết thương lớn, có nhiều tổ chức giập nát: mổ cắt lọc, cầm máu, lấy dị vật, khâu lại phần mềm (tránh làm rách màng phổi khi cắt lọc).b). Vết thương tràn khímàng phổi kín:
+ Xử lý vết thương như trong vết thương thành ngực nói chung.
+ Xử trí Tràn khí màng phồi và Tràn dịch màng phổi: mục đích là hút sạch dịch và khí đồng thời làm phổi nở ra hoàn toàn.Có thể dùng các biện pháp:
- Chọc hút màng phổi.
- Dẫn lưu màng phổi.
- Mổ nội soi khoang màng phổi.
- Mở ngực xử trí tổn thương.
Các chỉ định và cách tiến hành của các phương pháp trên cũng giống như trong Chấn thương ngực kín.
c). Vết thương tràn khí màng phổi hở:
+ Cấp cứ tại chỗ: Bằng mọi cách (dùng ngón tay,đệm gạc... hay các vật dụng tại chỗ khác) bịt kín ngay lỗ vết thương thành ngực để biến vết thương tràn khí màng phổi mở thành vết thương tràn khí màng phổi kín.
+ Xử trí vết thương sau đó giống như trong vết thương ngực kín.
+ Tiếp đó tiến hành điều trị tích cực giống như trong điều trị vết thương tràn khí màng phổi kín. Chú ý theo dõi và dùng kháng sinh tốt để dự phòng biến chứng Viêm mủ màng phổi.
d). Vết thương tràn khí màng phổi van
+ Cấp cứu tại chỗ : phải giảm áp ngay khoang màng phổi bằng cắm một kim to (tốt nhất là kim có van thoát khí ra theo một chiều) vào khoang màng phổi qua khe liên sườn 2 trên đường giữa đòn. Đồng thời nếu là tràn khí do van ngoài thì phải tìm cách bịt kín ngay lỗ van đó lại để biến nó thành vết thương ngực kín.
+ Xử trí van : Nếu là van ngoài thì đóng lại giống như xử trí vết thương ngực kín. Nếu là van trong do vết thương phổi -phế quản thì có thể phải mở ngực để xử trí.
+ Sau khi giải quyết xong tràn khí màng phổi van thì tiếp tục xử trí như vết thương tràn khí màng phôỉ kín .e). Vết thương tim:
+ Hồi sức chống sốc ,truyền máu ,dịch tích cực.
+ Chọc hút màng tim : khi có triệu chứng chèn ép tim.Đây là thủ thuật không những có giá trị chẩn đoán xác định và điều trị cấp cứu,mà còn có tác dụng chuẩn bị tốt cho phẫu thuật khâu vết thương tim.
+ Mở lồng ngực khâu vết thương tim : chỉ định khi vết thương tim có chảy máu trong nặng (có khi phải vừa hồi sức vừa mổ cấp cứu để cầm máu và giải phóng chèn ép tim) hoặc đã chọc hút màng ngoài tim nhưng chỉ sau 1-2 giờ đã có triệu chứng chèn ép tim tái phát nặng.
g). Vết thương ngực-bụng :
+ Thường chỉ định mở ổ bụng để xử trí cơ bản các tổn thương cơ quan ổ bụng, đồng thời khâu lại lỗ thủng cơ hoành. Nếu các tổn thương các cơ quan trong lồng ngực nặng thì mới có chỉ định mở ngực xử trí.
+ Phải mở bụng dưới gây mê nội khí quản để tránh tình trạng khí tràn vào khoang màng phổi qua vết thương cơ hoành khi mở bụng.
+ Phải thăm khám kỹ xác định các tổn thương ở phổi: nếu có tràn khí, tràn dịch khoang màng phổi do nhu mô phổi bị tổn thương thì phải đặt dẫn lưu khoang màng phổi trước khi gây mê nội khí quản để tránh tình trạng tràn khí màng phổi van do khí tràn vào khoang màng phổi qua vết tổn thương ở nhu mô phổi.