Theo Hội Tim Mạch Hoa Kỳ, có 427.000 ca phẫu thuật bắc cầu chủ vành (Coronary artery bypass graft) được thực hiện tại Mỹ năm 2004 biến loại phẫu thuật này thành một trong những loại đại phẫu được thực hiện nhiều nhất.
Phẫu thuật bắc cầu chủ vành được gợi ý thực hiện ở những nhóm bệnh nhân lựa chọn bị hẹp và tắc nghẽn đáng kể các động mạch của tim (bệnh mạch vành).
Phẫu thuật bắt cầu chủ vành được thực hiện nhằm mục đích tạo ra đường đi mới để máu đi vòng qua động mạch bị hẹp và tắc và mang oxy cùng với chất dinh dưỡng đến nuôi cơ tim một cách đầy đủ.
TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH MẠCH VÀNH
Bệnh mạch vành (Coronary artery disease - CAD) xảy ra khi có mảng xơ vữa tích tụ ở thành các động mạch cung cấp máu cho tim. Mảng xơ vữa có cấu tạo chủ yếu là cholesterol. Sự tích tụ mảng xơ vữa có thể là hậu quả của thuốc lá,tăng huyết áp, tăng cholesterol và đái tháo đường. Bệnh nhân cũng có thể có nguy cơ bị xơ vữa cao nếu lớn tuổi (trên 45 đối với năm và 55 đối với nữ) hoặc nếu có người thân cùng huyết thống bị bệnh mạch vành lúc còn trẻ.
Tiến trình xơ vữa làm cho một hoặc nhiều động mạch vành hẹp lại đáng kể. Khi động mạch vành hẹp hơn 50% đến 60%, phần máu đến cung cấp cho vùng phía sau mảng xơ vữa trở nên không đủ đáp ứng với nhu cầu oxy tăng cao khi làm việc nặng. Vùng cơ tim thuộc quyền tưới máu của những động mạch này trở nên thiếu oxy (thiếu máu cục bộ). Khi đó, bệnh nhân thường sẽ cảm thấy đau thắt ngực. Có trên 25% bệnh nhân không cảm thấy đau ngực mặc dù có ghi nhận được tình trạng máu và oxy không được cung cấp đầy đủ. Đó là những bệnh nhân bị đau thắt ngực im lặng và họ cũng có cùng nguy cơ bị đau tim cấp như bệnh nhân bị đau thắt ngực.
Khi ở phía đỉnh của mảng xơ vữa có hình thành cục máu đông, động mạch sẽ bị tắc nghẽn hoàn toàn gây ra đau tim cấp.
Khi động mạch hẹp đến 90 - 99%, bệnh nhân thường bị đau thắt ngực tăng lên hoặc đau thắt ngực ngay cả trong lúc đang nghỉ ngơi (đau thắt ngực không ổn định). Đau thắt ngực không ổn định cũng có thể là do sự tắc nghẽn không liên tục của các động mạch do cục máu đông cuối cùng sẽ bị phân rã ra bởi hệ thống tan huyết phòng thủ của cơ thể.
CHẨN ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH
Đo điện tâm đồ (ECG - Electrocardiogram) trong lúc nghỉ là phương pháp ghi nhận lại hoạt động điện của tim và có thể giúp tìm ra được dấu hiệu thiếu oxy của tim (thiếu máu cục bộ) hoặc của cơn đau tim cấp. Thông thường thì đođiện tâm đồ lúc nghỉ sẽ cho kết quả bình thường ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành và đau thắt ngực. Do ECGkhi đang gắng sức (nghiệm pháp gắng sức) giúp tầm soát ở những bệnh nhân có khả năng bị bệnh mạch vành cao nhưng khi đo ECG trong lúc nghỉ lại cho kết quả bình thường. Những nghiệm pháp gắng sức này cho chẩn đoán bệnh mạch vành chính xác khoảng từ 60 đến 70%.
Nếu nghiệm pháp gắng sức cũng không đủ để đưa ra chẩn đoán, mức độ chính xác sẽ được nâng lên cao hơn bằng cách đưa thêm những tác nhân hạt nhân (thallium hoặc Cardiolite) vào tĩnh mạch khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức. Thallium sẽ cho thấy hình ảnh phóng xạ của dòng máu đi qua những khu vực khác nhau của cơ thể qua một camera gắn ngoài. Nếu một khu vực của tim bị giảm tưới máu trong khi bệnh nhân gắng sức nhưng sự tưới máu trở về bình thường lúc bệnh nhân nghỉ ngơi sẽ giúp xác định rằng động mạch ở khu vực đó đã bị hẹp.
Kết hợp siêu âm tim với nghiệm pháp gắng sức cũng cho kết quả rất chính xác khi muốn phát hiện bệnh mạch vành. Khi bị mạch vành bị tắc nghẽn đáng kể, cơ tim được tưới máu bởi những động mạch này sẽ không co bóp tốt bằng các cơ tim còn lại. Nếu sử dụng chung 2 phương pháp thallium gắng sức và siêu âm tim gắng sức có thể cho kết quả chẩn đoán chính xác bệnh mạch vành ít nhất là từ 80 - 85%.
Nếu bệnh nhân không thể thực hiện nghiệm pháp gắng sức do có vấn đề về hệ thần kinh hoặc khớp, có thể tiêm thuốc vào tĩnh mạch để kích thích tim hoạt động và thu hình bằng camera hay siêu âm.
Chụp mạch máu thông tim là phương pháp chính xác nhất để phát hiện ra mạch vành bị hẹp. Những ống nhựa nhỏ (catheter) được điều khiển dưới sự hướng dẫn của X quang để đưa đến lỗ mở của 2 động mạch tim lớn (phải và trái). Sau đó thuốc cản quang Iod sẽ được đưa vào động mạch khi hình ảnh x quang đang được thu lại. Đôi khi, cần phải thực hiện nghiệm pháp gắng sức để xem mạch vành có bị hẹp tương đối (40 -60%) hay không do nó có thể gây nên thiếu máu cục bộ và do đó cần phải được điều trị.
Một phương pháp mới là chụp CT mạch máu gần đây đã được thực hiện. Đây là phương pháp sử dụng kỹ thuật X quang để ghi nhận lại hình ảnh động mạch của tim. Vai trò của nó trong việc đánh giá bệnh mạch vành hiện nay cũng đang được nghiên cứu.
ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH
Các bác sĩ sử dụng một số loại thuốc để điều trị cơn đau thắt ngực bằng cách giảm nhu cầu oxy của cơ tim để phù hợp với sự cung cấp máu bị giảm. Ba nhóm thuốc thường được dùng là Nitrate [Nitroglycerin (Nitro-Bid)], chẹn beta [propranolol (Inderal) và atenolol (Tenormin)] và chẹn calcium [nicardipine (Cardene) và nifedipine (Procardia, Adalat)].
Đau thắt ngực không ổn định cũng có thể được điều trị bằng aspirin và thuốc tán huyết heparin tiêm tĩnh mạch. Aspirin giúp ngăn các tiểu cầu kết tụ lại với nhau, còn heparin giúp ngăn máu đông lại trên bề mặt mảng xơ vữa ở những động mạch bị hẹp nặng. Nếu bệnh nhân tiếp tục bị đau ngực mặc dù đã dùng thuốc tối đa, hoặc nếu cơ tim vẫn bị thiếu máu đáng kể khi đang gắng sức, thường bệnh nhân sẽ được chỉ định chụp mạch vành. Những dữ liệu thu nhận được qua chụp mạch vành sẽ giúp bác sĩ quyết định xem bệnh nhân có cần phải được can thiệp mạch vành qua da (percutaneous coronary intervention) hay tạo hình trong lòng mạch qua da (percutaneous transluminal angioplasty - PTCA) hay không, đây là phương pháp dùng một quả bóng nhỏ để nong lòng mạch máu ra. Sau khi tạo hình mạch máu (PTCA) thường bệnh nhân sẽ được đặt stent hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ vành (coronary artery bypass graft surgery - CABG) để tăng lượng máu trong mạch vành.
Tạo hình mạch máu có thể cho những kết quả rất tuyệt vời ở những bệnh nhân đã được lựa chọn cẩn thận. Dưới sự hướng dẫn của X quang, một dây bằng kim loại sẽ được luồn từ háng vào mạch vành. Một catheter nhỏ có bóng ở đầu sẽ được luồn bọc qua dây kim loại để đi đến vùng bị hẹp. Sau đó quả bóng sẽ được bơm lên để nong động mạch rộng ra, và sau đó thông thường, các bác sĩ sẽ đặt một stent bằng kim loại vào.
Phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG) thường được thực hiện để điều trị đau ngực ở những bệnh nhân điều trị thuốc thất bại và không phù hợp để tiến hành phẫu thuật tạo hình mạch máu. Phẫu thuật CABG lý tưởng đối với những bệnh nhân bị hẹp nhiều chỗ ở nhiều nhánh động mạch vành khác nhau, thường gặp ở những người bị đái tháo đường. Phẫu thuật CABG được chứng minh là có thể cải thiện khả năng sống còn ở những bệnh nhân bị hẹp đáng kể ở động mạch vành trái và ở những bệnh nhân bị hẹp đáng kể ở nhiều động mạch, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị giảm chức năng bơm của tim.
CÁCH TIẾN HÀNH PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH
Phẫu thuật viên sẽ rạch một đường ở giữa ngực và cắt xương ức để nhìn xuyên vào lồng ngực. Tim được làm lạnh với nước đá có muối và dung dịch bảo vệ sẽ được tiêm vào các động mạch tim. Tiến trình này giúp giảm thiểu tổn thương do giảm tưới máu trong quá trình phẫu thuật. Trước khi thực hiện phẫu thuật, cần phải đặt cầu nối tim phổi. Những ống nhựa sẽ được đặt vào tâm nhĩ phải để đưa máu tĩnh mạch ra khỏi cơ thể xuyên qua một tấm nhựa (màng oxy) bên trong máy tim phổi. Máu sau khi đã được cung cấp đầy đủ oxy sẽ quay trở về tim. Động mạch chủ sẽ được kẹp lại trong quá trình phẫu thuật để giữ khu vực không được tưới máu và cho phép cầu nối được gắn vào nó.
Mạch máu thường được dùng làm cầu nối nhất là tĩnh mạch hiển ở chân. Cầu nối sẽ được ghép bằng cách khâu mạch máu dùng để ghép vào động mạch vành ở phía sau chỗ hẹp hoặc tắc nghẽn. Đầu còn lại của tĩnh mạch dùng để ghép sẽ được nối với động mạch chủ. Các động mạch thành ngực, đặc biệt là động mạch vú trong trái, bắt đầu được sử dụng làm cầu nối nhiều hơn. Động mạch này được tách ra từ thành ngực và thường nối với động mạch xuống trước trái và/hoặc một trong những nhánh lớn của nó phía sau chỗ hẹp. Lợi ích lớn nhất của việc sử dụng động mạch vú trong là nó có khuynh hướng thông lâu hơn cầu nối bằng tĩnh mạch. Sau phẫu thuật CABG 10 năm, chỉ có 66% trường hợp bắc cầu bằng tĩnh mạch vẫn còn thông so với 90% trường hợp bắc cầu bằng động mạch vú trong. Tuy nhiên, cầu nối động mạch có chiều dài giới hạn và chỉ có thể được dùng để bắc cầu ở khu vực gần điểm khởi đầu (đầu gần) của mạch vành. Nếu dùng cầu nối bằng động mạch vú trong có thể kéo dài thời gian phẫu thuật do phải dùng thêm thời gian để tách chúng ra khỏi thành ngực. Do đó, nối bằng động mạch vú trên có thể không được sử dụng trong phẫu thuật cấp cứu do khi đó thời gian là yếu tố sống còn để phục hồi lại dòng máu qua mạch vành.
Phẫu thuật bắc cầu chủ vành có thể kéo dài 4 giờ. Động mạch chủ được kẹp lại trong khoảng 60 phút và cơ thể được hỗ trợ bằng cầu nối tim phổi trong vòng 90 phút. Việc sử dụng cầu nối 3, nối 4 hay nối 5 hiện nay đã trở thành thường quy. Vào giai đoạn cuối cuộc phẫu thuật, xương ức sẽ được buộc lại với nhau bằng dây thép trơn, sau đó vết rạch ở ngực sẽ được khâu đóng lại. Các ống nhựa (ống ngực) sẽ được đặt tại chỗ để giúp dẫn lưu máu còn đọng lại ở khu vực xung quanh tim (trung thất). Khoảng 5% bệnh nhân cần phải mổ lại trong vòng 24 giờ đầu sau phẫu thuật do tiếp tục bị chảy máu. Thông thường các ống nhựa sẽ được lấy đi khỏi cơ thể một ngày sau phẫu thuật. Ống thở thường được lấy ra một thời gian ngắn sau phẫu thuật. Bệnh nhân thường được đưa ra khỏi giường và chuyển đến phòng săn sóc đặc biệt một ngày sau phẫu thuật. Trên 25% bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim trong vòng 3, 4 ngày đầu sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành. Những rối loạn nhịp thường là rung nhĩ tạm thời và thường có liên quan đến chấn thương tim trong phẫu thuật. Hầu hết các loạn nhịp đáp ứng tốt với những thuốc điều trị chuẩn và có thể dứt trong vòng 1 tháng sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện trung bình đối với những bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu chủ vành đã được giảm xuống từ một tuần cho đến khoảng từ 3 đến 4 ngày ở hầu hết bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân trẻ thậm chí còn có thể về nhà 2 ngày sau phẫu thuật.
Một tiến bộ mới đối với nhiều bệnh nhân là khả năng có thể phẫu thuật bắc cầu chủ vành mà không cần bắc cầu tim phổi và tim vẫn còn đang đập. Điều này giảm thiểu đáng kể hiện tượng giảm trí nhớ và những biến chứng khác có thể gặp sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành.
PHỤC HỒI SAU PHẪU THUẬT
Những mối chỉ ở thành ngực sẽ được cắt trước khi xuất viện, những mối chỉ ở chân (nếu sử dụng tĩnh mạch hiển để bắc cầu) sẽ được cắt sau 7 đến 10 ngày. Tuy rằng những tĩnh mạch nhỏ hơn ở chân sẽ thay thế vai trò của tĩnh mạch hiển đã bị cắt nhưng bệnh nhân thường cũng có thể bị phù nề ở gót chân bị ảnh hưởng trong một mức độ nào đó. Bệnh nhân sẽ được khuyên mang vớ nhựa hỗ trợ suốt ngày trong vòng 4 đến 6 tuần đầu sau phẫu thuật để giữ chân trên cao khi ngồi. Phù nề thường tự khỏi sau khoảng 6 đến 8 tuần. Xương ngực (xương ức) sẽ lành trong khoảng 6 tuần và là giới hạn chính trong phục hồi sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành. Bệnh nhân sẽ được khuyên không nhấc bất kỳ vật nào nặng hơn 10 pound (#4,5 kg) hoặc làm những việc cần gắng sức nặng trong suốt giai đoạn dưỡng bệnh. Bệnh nhân cũng được khuyên không nên lái xe trong vòng 4 tuần đầu sau phẫu thuật để tránh bất kỳ tổn thương nào trên ngực. Bệnh nhân có thể sinh hoạt tình dục bình thường nếu như hạn chế những tư thế bắt ngực hoặc phần trên cánh tay phải chịu sức nặng đáng kể. Bệnh nhân có thể quay trở lại làm việc sau 6 tuần, nhưng có thể sớm hơn nếu như không làm những công việc nặng.
Nghiệm pháp gắng sức sẽ được thực hiện thường xuyên 4 đến 6 tuần sau phẫu thuật CABG và báo hiệu khởi đầu chương trình phục hồi chức năng cho tim. Chương trình phục hồi gồm 12 tuần luyện tập được theo dõi chặt chẽ với mức độ tăng dần kéo dài trong 1 giờ được thực hiện 3 lần mỗi tuần. Bệnh nhân cũng sẽ được tư vấn về tầm quan trọng của việc thay đổi lối sống để giảm thiểu nguy cơ tiếp tục bị bệnh mạch vành trong tương lai. Những thay đổi bao gồm ngưng hút thuốc lá, giảm cân và kiêng chất béo, kiểm soát huyết áp và bệnh đái tháo đường, giàm nồng độcholesterol máu.
Những nguy cơ và biến chứng của phẫu thuật bắc cầu chủ vành
Tỷ lệ tử vong chung có liên quan đến phẫu thuật bắc cầu chủ vành nằm trong khoảng từ 3 - 4%. Trong khi hoặc ngay sau khi phẫu thuật, cơn đau tim cấp xảy ra ở 5 - 10% bệnh nhân và là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong. Khoảng 5% bệnh nhân cần phải mổ thăm dò trở lại do chảy máu. Cuộc mổ lần 2 này gia tăng nguy cơ nhiễm trùng ngực và biến chứng ở phổi. Đột quỵ xảy ra trong khoảng 1 -2%, chủ yếu ở bệnh nhân lớn tuổi. Tỷ lệ tử vong và biến chứng gia tăng cùng với:
- Tuổi tác (lớn hơn 70 tuổi)
- Chức năng cơ tim yếu
- Bệnh gây tắc nghẽn động mạch vành trái
- Đái tháo đường
- Bệnh phổi mạn tính, và
- Suy thận mạn tính
Tỷ lệ tử vong cũng có thể cao hơn ở nữ, chủ yếu là do tuổi cao lúc phẫu thuật và kích thước động mạch vành nhỏ hơn ở nam giới. Nữ giới bị bệnh mạch vành chậm hơn nam giới khoảng 10 tuổi do có yếu tố hormon bảo vệ trước tuổimãn kinh (mặc dù ở những phụ nữ có yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành, đặc biệt là hút thuốc, tăng lipid máu vàđái tháo đường, khả năng bị bệnh mạch vành khi còn trẻ là rất thực tế). Phụ nữ thường có vóc người nhỏ hơn nam và kích thước các động mạch vành cũng nhỏ hơn. Do đó phẫu thuật bắc cầu chủ vành cũng khó hơn và kéo dài hơn. Kích thước mạch máu nhỏ cũng làm giảm cả chức năng ngắn hạn cũng như dài hạn của mạch máu ghép.
KẾT QUẢ DÀI HẠN SAU PHẪU THUẬT
Khả năng tĩnh mạch ghép bị nghẽn trong 2 tuần đầu sau phẫu thuật do máu đông là rất nhỏ. Máu đông hình thành ở chỗ ghép thông thường là do những động mạch nhỏ phía sau vị trí đặt mảnh ghép làm cho máu chảy chậm chạp. Có khoảng 10% tĩnh mạch ghép đóng lại trong vòng 2 tuần đến 1 năm sau khi phẫu thuật. Sử dụng aspirin để làm tan máu đã được chứng minh rằng có thể giảm tỷ lệ tĩnh mạch ghép đóng lại khoảng 50%. Các mảnh ghép hẹp trở lại sau 5 năm đầu do các tế bào bám vào lớp niêm mạc bên trong và nhân lên làm hình thành mô sẹo (xơ hóa nội mạc) và mảng xơ vữa. Sau 10 năm, chỉ khoảng 2/3 tĩnh mạch ghép còn thông và 1/2 trong số đó bị hẹp ít nhất là ở mức độ trung bình. Nếu ghép bằng động mạch vú trong sẽ cho tỷ lệ còn thông sau 10 năm cao hơn nhiều (90%). Sự khác nhau này làm thay đổi kỹ thuật mổ theo hướng sử dụng động mạch vú trong và những động mạch khác để ghép nhiều hơn là dùng tĩnh mạch.
Những số liệu gần đây cho thấy những bệnh nhân đã được phẫu thuật bắc cầu chủ vành có nòng độ LDL cholesteroltăng nếu sử dụng thuốc hạ cholesterol (đặc biệt là nhóm statin) để làm giảm nồng độ LDL xuống dưới 80 sẽ cải thiện một cách đáng kể tình trạng còn thông của mảnh ghép dài hạn cũng như cải thiện khả năng sống còn và nguy cơ bị đau tim cấp. Bệnh nhân cũng được khuyên về tầm quan trọng của thay đổi lối sống để làm giảm khả năng hình thànhmảng xơ vữa ở động mạch vành trong tương lai. Thay đổi lối sống bao gồm: ngưng hút thuốc lá, tập thể dục, giảm cân và kiêng chất béo, kiểm soát huyết áp và đái tháo đường. Bệnh nhân sau phẫu thuật nếu được theo dõi thường xuyên bằng khám lâm sàng có thể xác định được sớm được những vấn đề của mảnh ghép. PTCA (tạo hình mạch máu) với stent cùng với thay đổi tích cực yếu tố nguy cơ có thể giới hạn đáng kể khả năng cần phải thực hiện lại phẫu thuật bắc cầu chủ vành lần nữa trong những năm sau. Phẫu thuật lại đôi khi cần thiết nhưng lại cho nguy cơ biến chứng cao hơn.
SO SÁNH PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH (CABG) VÀ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH TRONG LÒNG MẠCH QUA DA (PTCA)
Một số nghiên cứu đang được thực hiện để so sánh kết quả điều trị của phẫu thuật tạo hình mạch máu (PTCA) với phẫu thuật bắc cầu (CABG) ở những bệnh nhân cả khả năng thực hiện cả 2 cuộc phẫu thuật. Cả 2 phẫu thuật đều rất hiệu quả trong việc giảm triệu chứng đau thắt ngực, ngăn cơn đau tim cấp, và giảm tỷ lệ tử vong. Nhiều nghiên cứu còn cho thấy những ích lợi tương tự hoặc nhỉnh hơn một chút của CABG (đặc biệt là ở những bệnh nhân đái tháo đường nặng), Có những nghiên cứu hiện nay đang đánh giá 2 phương pháp phẫu thuật sử dụng những kỹ thuật tiến bộ nhất hiện nay đang thu thập số liệu. Sự lựa chọn tối ưu cho từng bệnh nhân được quy
