PHẪU THUẬT MỞ VÀ CAN THIỆP ĐƯỜNG NỘI MẠCH (EVAR) PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG VỠ
Phình động mạch chủ bụng vỡ là một biến chứng gây tử vong của phình động mạch chủ bụng. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong cấp cứu/chăm sóc trước viện, trong can thiệp/phẫu thuật và sau can thiệp/phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong sau can thiệp/phẫu thuật (repair) phình động mạch chủ bụng vỡ vẫn không cải thiện. Trong số những bệnh nhân sống sót đủ lâu để được điều trị, có khoảng 40% - 50% qua được cuộc can thiệp/phẫu thuật (repair) phình mạch chủ bụng, dẫn tới tỷ lệ sống sót toàn bộ ít hơn 25%
Đối với những bệnh nhân vỡ phình động mạch chủ bụng, nơi nào có cơ sở vật chất, nhân viên và trang thiết bị y tế phù hợp luôn sẵn sàng cho việc can thiệp phình động mạch qua đường nội mạch (endovascular aneurysm repair (EVAR)) thì chúng tôi đề nghị tiến hành EVAR hơn là phẫu thuật mở vì có tính khả thi về mặt giải phẫu (Grade 2C). Mặc dù sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật mở so với EVAR cho phình động mạch chủ bụng vỡ vẫn chưa được chứng minh trong các nghiên cứu ngẫu nhiên nhưng tỷ lệ mắc bệnh chu phẫu (perioperative morbidity) của EVAR dường như thấp hơn so với phẫu thuật mở, mặc dù có thể có sai số chọn mẫu trong các nghiên cứu sẵn có.
Phương pháp can thiệp đầy triển vọng như EVAR dường như được dành cho điều trị phình động mạch chủ bụng vỡ, nhưng các rào cản trước mắt và lâu dài cần phải khắc phục để đưa ra được một cách thông nhất EVAR dành cho can thiệp phình động mạch chủ bụng vỡ. Vì vậy, phình động mạch chủ bụng vỡ vẫn thường được can thiệp bằng phẫu thuật mở, đặc biệt là ở những bệnh viện nhỏ hơn, do số lượng hạn chế các trung tâm có khả năng thực hiện EVAR khẩn cấp hoặc cấp cứu. Đối với các bệnh nhân vỡ phình động mạch chủ bụng có huyết động ổn định là những ứng cử viên “thứ yếu” cho phẫu thuật mở thì cần được chuyển tới trung tâm phù hợp có khả năng thực hiện EVAR.
Can thiệp phình động mạch chủ bụng vỡ bằng việc sử dụng phương pháp phẫu thuật mở hoặc can thiệp theo đường nội mạch tương tự như can thiệp phình động mạch chủ bụng không cấp thiết (có chuẩn bị) với những thay đổi trong kỹ thuật phản ánh tính khẩn cấp của can thiệp/phẫu thuật và sinh lý bệnh của vỡ. Can thiệp theo đường nội mạch chủ yếu giới hạn ở những bệnh nhân phình động mạch chủ bụng vỡ mà huyết động vẫn ổn định, phần lớn bệnh nhân sẽ được chụp CT ổ bụng và tiểu khung để xác định sự phù hợp giải phẫu cho EVAR. Tuy nhiên, tính khả thi cho EVAR cũng có thể được xác định khi phẫu thuật ở những bệnh nhân có huyết động không ổn định. Đường kính cổ động mạch chủ lớn hơn 32 mm ở động mạch thận, hoặc chiều dài cổ động mạch chủ nhỏ hơn 5 mm thì chống chỉ định phương pháp can thiệp theo đường nội mạch. Nếu phương pháp can thiệp nội mạch khả thi thì việc xác định vị trí và triển khai endograft được tiến hành theo cách tương tự như can thiệp phình động mạch theo đường nội mạch không cấp thiết (có chuẩn bị). Nếu can thiệp theo đường nội mạch không khả thi thì tiến hành phẫu thuật mở.
Trong quá trình phẫu thuật phình động mạch chủ bụng vỡ ở bệnh nhân có máu tụ sau phúc mạc che lấp đoạn gần động mạch chủ dưới thận, chúng tôi đề nghị đặt kẹp trên thận hơn là mở khối máu tụ để đặt kẹp dưới thận (Grade 2C).Mở khối máu tụ mà không kiểm soát mạch máu thích hợp thì có thể gây chảy máu khó kiểm soát.
Các biến chứng của can thiệp/phẫu thuật phình động mạch chủ bụng vỡ tương tự như các biến chứng xảy ra với can thiệp/phẫu thuật phình động mạch chủ bụng không cấp thiết (có chuẩn bị), nhưng có một lỷ lệ các biến chứng cao hơn như nhồi máu cơ tim, suy hô hấp, thiếu máu ruột cục bộ, thiếu máu ngoại vi, và suy thận cấp
Can thiệp/phẫu thuật phình động mạch chủ bụng
(Trên) Đối với phẫu thuật phình động mạch chủ bụng, động mạch chủ được kẹp và túi phình động mạch mở. Một graft được khâu vào động mạch chủ ở đoạn gần và xa. Một graft dạng ống (minh họa) hoặc graft chân xòe được sử dụng tùy thuộc vào mức độ của bệnh động mạch chậu (phình động mạch hoặc hẹp). Ngay sau khi graft được đặt, túi phình động mạch và phúc mạc sau được đóng phía ngoài graft
(Dưới) Đối với can thiệp theo đường nội mạch, endograft gấp nếp được đưa qua động mạch đùi (hoặc chậu) và, khi nó đúng vị trí, endograft tự mở rộng được triển khai. Mở rộng động mạch chậu được định vị và triển khai để hoàn tất can thiệp
Các loại rò trong sau can thiệp theo đường nội mạch
Bốn loại rò trong được thấy sau can thiệp đường nội mạch phình động mạch chủ bụng. Loại I là do ấn không đủ lực tại đầu gần (hoặc đầu xa) của vị trí gắn. Loại II là do dòng chảy vào và ra khỏi túi phình từ mạch nhánh hiển (thắt lưng). Loại III là do sự phân tách của các đoạn của graft. Loại IV là do rò qua vật liệu graft xốp.
