Tim mạch Việt Đức

Better anticoagulation control improves survival after valve replacement

From the Department of Cardiothoracic Surgery,^a University Hospital of Wales, Cardiff, United Kingdom, and the Medical Data Research Centre,^b Providence Health System, Portland, Ore.

Funding for this study was provided by Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn.

Received for publication June 28, 2001. Accepted for publication Sept 26, 2001. Address for reprints: Eric G. Butchart, FRCS, FESC, Department of Cardiothoracic Surgery, University Hospital of Wales, Heath Park, Cardiff CF14 4XN, United Kingdom (E-mail:  Địa chỉ email này đã được bảo vệ từ spam bots, bạn cần kích hoạt Javascript để xem nó. ).

Abstract

Objective: We sought to assess the effect of anticoagulation control on long-term survival after valve replacement with the Medtronic Hall valve (Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn).
Methods: Prospective follow-up data, including 82,297 international normalized ratios, were collected for 1476 patients undergoing single valve replacement with the Medtronic Hall valve between 1979 and 1994, with follow-up to the end of 1998. After excluding 204 patients who either died within 30 days or had fewer than 10 international normalized ratios recorded beyond 30 days, there were 10,203 patient years of follow-up for analysis. Anticoagulation variability was measured as the percentage of international normalized ratios outside a target range of 2.0 to 4.0 for each patient.
Results: Linearized rates for late death rose progressively with increasing deciles of anticoagulation variability for both aortic and mitral valve replacement (2.7% and 3.3% per year, respectively, in deciles 1 and 2 up to 9.5% and 14.6% per year, respectively, in deciles 6-10; P < .001). Survival at 15 years after aortic valve replacement was 59% for low anticoagulation variability(deciles 1 and 2), 55% for intermediate anticoagulation variability (decile 3), and 28% for high anticoagulation variability (deciles 4-10); survivals at 15 years after mitral valve replacement were 56%, 42%, and 24%, respectively (P < .001 between low-intermediate anticoagulation variability and high anticoagulation variability for both aortic and mitral valve replacement). On multivariate analysis, significant predictors of reduced survival were anticoagulation variability per 20% increase (hazard ratio, 1.8), diabetes (hazard ratio, 1.6), decade of age (hazard ratio, 1.6), concomitant coronary artery bypass grafting (hazard ratio, 1.5), male sex (hazard ratio, 1.4), hypertension (hazard ratio, 1.4), New York Heart Association class III or IV (hazard ratio, 1.3), and non-sinus rhythm (hazard ratio, 1.2). Patients with low anticoagulation variability who were in sinus rhythm and did not have diabetes, coronary bypass grafting, or hypertension had survivals equal to those of the age- and sex-matched general population at 15years. The incidence of valve-related deaths was significantly higher with high anticoagulation variability compared with the incidence with low-intermediate anticoagulation variability for both aortic (1.4% vs 0.5% per year, P < .001) and mitral valve replacement (1.5% vs 0.5% per year, P < .001). By means of univariate analysis, high anticoagulation variability was significantly associated with New York Heart Association class III or IV at 5 years postoperatively (P < .001) and with age of greater than 60 years at the time of the operation (P = .002).
Conclusions: High anticoagulation variability is the most important independent predictor of reduced survival after valve replacement with a mechanical valve. Better anticoagulation control should improve survival.

Tóm tắt:

Bệnh nhân (BN) thay van tim cơ học cần uống thuốc chống đông kháng vitamin K suốt đời để duy trì INR ở đích điều trị. Mục tiêu: (1)Đánh giá một số trở ngai của mô hình quản lý chống đông kinh điển hiện áp dụng ở nước ta, (2)Tỷ lệ biến chứng dùng thuốc chống đông và nguy cơ của INR không đạt đích điều trị. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả và phân tích, cắt ngang ở 200 BN thay van tim cơ học.

Kết quả: Tỷ lệ đạt đích INR chỉ 30 - 33 % và thời gian trong ngưỡng điều trị chỉ 36,6%. Biến chứng chảy máu 18 - 23,6% và huyết khối 5 - 7,5% với 5 bệnh nhân tử vong và 8 bệnh nhân kẹt van tim. INR không đạt đích là nguy cơ của biến chứng đông máu với OR 18,46 - 18,76 và p < 0,001. Kết luận: INR khó đạt đích điều trị với mô hình quản lý chống đông kinh điển và là yếu tố nguy cơ cao của biến chứng do chống đông.

Từ khoá: INR, mechanical heart valve, complication, risk

Summary:

Background: Oral anticoagulation in the INR target is essential for pts with mechanical heart valve replacement (MHVR). Objectives: (1)To evaluate the contraints of classic model of anticoagulation management; (2)To identify the rate and the risk factor of the anticoagulation-related complications. Patients and method: observational and analytical, cross-sectional study in 200 pts with MHVR. Results: INR target in 30 - 33% pts and TTR 36,6% . Complication includes 18- 23,6% bleeding and 5 - 7,5% thrombosis, leading to 5 deaths and 8 MHV malfunction. The untargeted INR gives OR 18,46-18,76. Conclusion: The out-of- target range INR is relevant to classic model of anticoagulation management and an important risk factor of complication

Key words: INR, van tim cơ học, biến chứng, nguy cơ.

I. Đặt vấn đề

Bệnh nhân sau thay van tim cơ học phải được điều trị chống đông suốt đời  bằng thuốc kháng vitamin K để đạt đích chỉ số chuẩn hóa quốc tế (INR: international normalized ratio) 2,5 - 3,5 nhằm tránh nguy cơ huyết khối hoặc chảy máu. Trên thế giới hiện nay có các mô hình quản lý chống đông thông qua bác sỹ gia đình, các phòng khám đông máu (INR clinics) hoặc bệnh nhân tự đo INR bằng máy cầm tay và tự điều chỉnh liều thuốc chống đông dưới sự tư vấn từ xa của bác sỹ. Mô hình quản lý chống đông kinh điển được áp dụng phổ biến ở Việt nam là bệnh nhân đến bệnh viện để xét nghiệm INR và nhận tư vấn của bác sỹ để điều chỉnh liều thuốc chống đông với kết quả là chỉ 21 - 44,8% số bệnh nhân sau thay van tim cơ học đạt được INR ở đích điều trị [4]. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:

1) Đánh giá một số trở ngại của mô hình quản lý chống đông kinh điển hiện áp dụng ở nước ta cho bệnh nhân sau thay van tim cơ học.

2) Xác định tỷ lệ biến chứng dùng thuốc chống đông và nguy cơ của INR không đạt đích điều trị.

II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng nghiên cứu: 200 bệnh nhân (BN) sau mổ thay van tim cơ học Saint Jude đến viện để tái khám hoặc cấp cứu tại khoa Phẫu thuật Tim mạch bệnh viện Việt Đức và Viện Tim mạch Bạch Mai từ 8/2009 - 8/2011.

2.2. Phương pháp:

- Nghiên cứu mô tả và phân tích, cắt ngang.

- Tiêu chí đánh giá: Hiểu biết của BN về chống đông; trở ngại của mô hình quản lý chống đông kinh điển; tỷ lệ đạt đích và không đạt đích INR 2,5 - 3,5;  thời gian INR trong phạm vi điều trị (TTR); nguy cơ biến chứng chảy máu của INR > 3,5 và nguy có biến chứng huyết khối của INR < 2,5.

- Tiến hành: Bệnh nhân đến tái khám được bác sỹ tim mạch hỏi và khám tìm

các biến chứng dùng thuốc chống đông, đo INR tại labo bệnh viện.

- Xử lý số liệu bằng SPSS 11.5, tìm tỷ lệ % và tỷ suất chênh OR. TTR (time in therapeutic range) là tỷ lệ % số lần INR đạt đích / số lần xét nghiệm INR.

III. Kết quả

1. Đặc điểm bệnh nhân:

200 bệnh nhân,  tuổi trung bình 46,7 ± 10,5  với cân nặng trung bình 55,6 ± 4,3 kg và 53% nam, 47% nữ. Van cơ học gồm 40% van hai lá, 21,8% van động mạch chủ, 38,2% van hai lá kèm van động mạch chủ.

2. Hiểu biết của bệnh nhân về đích INR:

-         72,7% BN cho là cần và 27,3% BN cho là không cần xét nghiệm đông máu khi dùng chống đông uống.

-         61,8% BN biết và 21,8% BN không biết cần điều chỉnh liều thuốc chống đông uống theo giá trị INR.

-         32,7% BN không biết và 67,3% (135 BN) biết có phạm vi đích điều trị INR nhưng trong đó có 89% (120 BN) biết đúng đích INR 2,5 - 3,5.

Nhận xét: Đa số BN phải đến bệnh viện trung ương ở Hà nội để xét nghiệm INR, tốn kém thời gian, sức lực và chi phí đi lại cho bản thân và người thân.

Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng dùng thuốc chống đông khá cao; 17 BN phải nhập viện cấp cứu (mổ lấy máu cục ở van tim cơ học hoặc ở chi) với 5 BN tử vong. Những tỷ lệ này có lẽ thấp hơn thực tế vì nhiều BN không đến viện.

Nhận xét: Chỉ 30 - 33% bệnh nhân có INR đạt đich điều trị vớ TTR 36,6%.

Tại nhà: OR = 18,76 (CI 95%: 4,25 - 115,84 và p < 0,001).

Khi đến viện: OR = 18,46 (CI 95%: 4,17 - 113,97 và p < 0,001).

Nhận xét: INR không đạt đích điều trị là yếu tố nguy cơ rất cao của biến chứng do dùng thuốc chống đông.

IV. Bàn luận

Các bệnh nhân trong nghiên cứu này có tuổi trung bình 46,7 ± 10,5 nên thời gian dùng thuốc chống đông kéo dài suốt đời.

Việc hướng dẫn dùng thuốc chống đông chưa được tốt với 27,3% bệnh nhân cho là không cần xét nghiệm đông máu và 21,8% bệnh nhân không biết cần điều chỉnh liều thuốc chống đông uống theo giá trị INR. Chỉ có 67,3% số bệnh nhân ý thức được phạm vi đích điều trị INR nhưng 10% trong đó hiểu sai giá trị đích INR. Trong một nghiên cứu tại bệnh việnViệt Đức, trong số 180 bệnh nhân thì 40% không biết đích INR cần đạt [4].

Mô hình quản lý chống đông kinh điển là bệnh nhân đến bệnh viện để xét nghiệm INR và nhận tư vấn trực tiếp của bác sỹ tỏ ra có nhiều trở ngại do đa số (74,5%) phải đến các bệnh viện trung ương ở Hà nội vốn đã quá tải, phải người thân đi kèm (36,4%), mất nhiều thời gian (đi lại xa, chờ kết quả xét nghiệm và chờ bác sỹ tư vấn) nên 25% số bệnh nhân không hài lòng về mô hình này. Mặt khác, có lẽ vì nhiều trở ngại mà bệnh nhân không thường xuyên xét nghiệm nên tỷ lệ đạt đích INR rất thấp (30 - 33% số bệnh nhân) với TTR chỉ đạt 36,6%.  Ansel J, Hirsh I et al thấy TTR tỷ lệ nghịch với tần xuất biến chứng chống đông và TTR là 55 - 60% nếu do bác sỹ gia đình xử trí, 60 - 65 % nếu do INR clinics và đạt tới 70% nếu do bệnh nhân tự theo dõi INR và tự điều chỉnh thuốc chống đông [1]. Heneglian thấy rằng 85% số bệnh nhân đạt đích nếu theo dõi INR mỗi tuần so với chỉ 50% đạt đích nếu theo dõi INR mỗi tháng [3].

Chúng tôi gặp tỷ lệ biến chứng khá cao (18  - 23,6% chảy máu và 5 - 7,5% huyết khối, trong đó có 5 BN tử vong và 8 BN kẹt van tim cơ học) so với một số tác giả nước ngoài là chảy máu chiểm 4,9% [2] đến 15,4% [5] có lẽ họ áp dụng mô hình INR clinics. Năm 2006, chúng tôi đã mổ cấp cứu dưới tuần hoàn ngoài cơ thể cho 8 BN kẹt van tim cơ học nhưng 1 BN đã tử vong sau mổ [6]. 54% số BN huyết khối van tim có INR < 2,5 và 10,9% chảy máu (có trường hợp đột tử vì chảy máu não) có INR > 3,5 [1].

Chúng tôi nhận thấy INR không đạt đích điều trị là yếu tố nguy cơ cao của biến chứng (chảy máu, huyết khối) khi dùng thuốc chống đông kháng vitamin K (OR 18,46 - 18,76 và p < 0,001).

V. Kết luận

Mô hình quản lý chống đông kinh điển khó đạt được đích điều trị INR và   đó cũng là yếu tố nguy cơ cao của biến chứng do dùng thuốc chống đông kháng vitamin K.

1. Ansell J, Hirsh J, Roller L et al (2005), "The pharmacology and management of the vitamin K antagonists", Chest, 126: 2045-2335.

2. Butchart E.G, Payne N, Li H.H et al (2002), "Better anticoagulation control improves survival after valve replacement", J Thorac Cardiovasc Surg, 123, pp 715-723.

3. Heneglian C, Coelle P et al (2006), "Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis", Lancet, 367, pp 404-411.

4. Hồ Thị Thiên Nga (2009), "Theo dõi điều trị kháng vitamin K ở bệnh nhân sau mổ thay van tim cơ học tại bệnh viện Việt Đức", Y học Việt nam, tập 355, số 2, trang 72 - 76.

5. Koertke H, Minami K, Boethig D et al (2003), "INR self-management permits lower anticoagulation levels after mechanical heart valve replacement", Circulation, 108, suppl II, pp 75-78.

6. Nguyễn Quốc Kính, Lê Ngọc Thành (2006), "Bước đầu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và xử trí tắc nghẽn van tim cơ học do huyết khối", Y học Việt nam, tập 323, số 6.