Đào tạo
KỸ THUẬT LẤY KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ
Marie T. Pavini
Richard S. Irwin
NGUYÊN LÝ CHUNG
Tổng quan về kỹ thuật
- Phân tích khí máu động mạch (ABG) cần một mẫu máu động mạch để làm xét nghiệm đo pH, áp lực riêng phần CO2 (PaCO2), áp lực riêng phần Oxy (PaO2), bicarbonat (HCO3) và phần trăm bão hòa oxy máu (SaO2) để đánh giá tình trạng hô hấp, chuyển hóa và toan kiềm của bệnh nhân.
- Dựa vào hình dạng đường cong phân ly oxy – hemoglobin cho thấy việc đo lường độ bão hòa oxy máu (SaO2) có thể không phản ánh đúng lượng oxy máu động mạch vì áp lực riêng phần Oxy giảm thấp đáng kể trước khi giảm độ bão hòa oxy máu động mạch. Mặt khác việc xác định độ bão hòa Oxy máu động mạch (SaO2) qua Oximetry có thể chính xác hơn khi tính SaO2 từ khí máu.
- HCO3-Â trong kết quả khí máu động mạch được tính có sự khác biệt so với HCO3-Â được đo trong máu tĩnh mạch.
Dụng cụ
- Dụng cụ lấy mẫu khí máu chuẩn là một syring thủy tinh. Syring được nối với kim, với một kim đủ lớn có thể cho phép máu động mạch tự đẩy lên qua kim và vào trong syring mà không cần phải hút.
- Có rất nhiều loại kít lấy mẫu khí máu động mạch với syring chuyên biệt riêng cho từng bộ kít (xem thêm phần IV.A)
Các lựa chọn khác
- Bằng việc sử dụng các giá trị hiệu chỉnh, kết quả khí máu tĩnh mạch là hữu ích khi không có nghi ngờ về rối loạn oxy hóa máu (trong các trường hợp khí máu động mạch có sự tương đồng tốt với độ bão hòa oxy máu, khi đó không có thay đổi đáng kể nào về quá trình oxy hóa máu).
- Đặt catheter động mạch là cần thiết ở các bệnh nhân cần xét nghiệm khí máu động mạch nhiều lần.
CHỈ ĐỊNH
Chẩn đoán
- Các rối loạn thăng bằng toan kiềm và oxy hóa máu có thể nhanh chóng dẫn đến các rối loạn nhịp tim nặng, không đáp ứng, thậm chí tử vong và giúp người bác sỹ nhận ra được nguyên nhân của các rối loạn như giảm tưới máu mô, rối loạn chuyển hóa, rối loạn hô hấp.
- Cần làm xét nghiệm khí máu động mạch trong các trường hợp rối loạn ý thức không rõ nguyên nhân, các rối loạn về hô hâp, khẳng định các rối loạn giảm oxy hóa máu hoặc các bất thường HCO3-Â
- Sự khác biệt giữa SaO2Â và PaO2Â trên khí máu động mạch có thể gợi ý chẩn đoán carboxyhemoglobinemia và methemoglobinemia.
- PaO2Â trên khí máu động mạch là cần thiết để tính chênh áp oxy phế nang mao mạch trong việc xác định nguyên nhân toan hô hâp và kiềm hô hấp.
- Các giá trị trong khí máu động mạch là cần thiết để đánh giá tổng lượng oxy máu động mạch (CaO2), oxy phân ly (DO2) và oxy tiêu thụ (VO2).
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Việc chọc kim vào một động mạch được tạo hình nhờ phẫu thuật có thể:
- Gây ra một giả phình động mạch
- Làm mất tính toàn vẹn của mảnh ghép
- Làm lan truyền ổ nhiễm khuẩn.
THỦ THUẬT
Thận trọng
- Nếu sử dụng một syring plastic cần lưu ý một số lỗi sau:
+ PaO2Â cũng như Oxy có thể bị thấp giả tạo do bị lỗi áp suất khi PaO2Â trong mẫu vượt quá 221 mmHg.
+ Syring plastic có tỷ lệ diện tích bề mặt lớn làm thay đổi tính thấm của khí khi so sánh với syring 3 ml. Vì lý do này các bộ kít với kim bướm nối với ống dài không nên sử dụng
+ Sử dụng Syring plastic có thể tạo nhiều bọt khí cũng như khó loại bỏ chúng.
+ Khi dùng Syring plastic phải kéo pittông, điều này có thể hút phải máu tĩnh mạch áp lực thấp dẫn tới phân tích mẫu máu tĩnh mạch.
+ Khi kéo pittông để hút máu, bọt khí có thể bị kéo theo vào mẫu. Nếu bọt khí nhiều có thể làm kết quả PaO2Â và PaCO2Â thấp giả tạo.
- Nếu sử dụng quá nhiều heparin sẽ làm thay đổi nồng độ các khí hòa tan (do trong heparin đã có sẵn PO2Â 150 mm Hg; PCO2Â <0.3 mm Hg ở nhiệt độ phòng). Chỉ có khoảng 4% trường hợp xảy ra lỗi này khi dùng 0.2 ml heparin cho 3 – 5 ml máu. Ngược lại nếu dùng ít heparin có nguy cơ tạo cục máu đông trong mẫu. Nếu dùng heparin tinh thể làm giảm nguy cơ pha loãng nhưng tăng nguy cơ tạo cục máu đông.
- Nếu mẫu máu không được xét nghiệm trong vòng 1 phút hoặc không được làm lạnh ở 2 °C, PO2Â và pH sẽ thấp, PCO2Â tăng là do tăng hô hấp tế bào và tăng tiêu thụ O2Â bởi tế bào bạch cầu và tiểu cầu. Điều này là đáng kể nếu có tăng bạch cầu > 40 × 109/L hoặc tăng tiểu cầu 1,000 × 109/L.
- Các mẫu máu có lẫn máu tĩnh mạch sẽ có kết quả PO2Â thấp.
- Ở một người bình thường nếu nhịn thở trong 35 giây sẽ cho kết quả PaO2Â giảm xuống 50 mm Hg, pH giảm 0.07 và tăng PaCO2Â 10 mm Hg.
Vị trí lấy mẫu
- Vị trí tốt nhất là ở động mạch có hệ thống tuần hoàn bàng hệ tốt để không bị giảm tưới máu trong trường hợp co thắt mạch hoặc có cục máu đông. Vị trí động mạch ở nông sát bề mặt da giúp tiếp cận động mạch dễ dàng và đỡ đau. Động mạch quay là vị trí được ưa thích do hội đủ các yếu tố trên. Động mạch trụ cung cấp đủ tuần hoàn bàng hệ ở khoảng 92% người lớn. Tiến hành test Allen thường quy khi chọc khí máu là điều không cần thiết.
- Nếu không tiếp cận được động mạch quay, động mạch mu chân, động mạch chày sau, động mạch thái dương nông (ở trẻ em), động mạch cánh tay, động mạch đùi có thể được lựa chọn thay thế.
- Động mạch cánh tay, động mạch đùi không được lựa chọn ở các bệnh nhân có rối loạn đông máu vì nguy cơ chảy máu gây chèn ép mạch có thể xảy ra.
- Bất kỳ mạch máu nào đã được can thiệp ngoại khoa đều không nên làm thủ thuật.
Kỹ thuật
- Đánh giá kỹ toàn trạng bệnh nhân.
- Bộc lộ bề mặt động mạch được tiếp cận. Nếu tiếp cận động mạch quay, lật ngửa bàn tay, gấp nhẹ cổ tay, sờ động mạch. Cố định tay của bệnh nhân bằng băng dính ở vị trí này.
- Làm sạch vị trí tiếp cận bằng dung dịch alcohol hoặc dung dịch hỗn hợp chlorhexidine/alcohol.
- Tiêm lidocain 1% trong da tạo nốt sần nhỏ bằng kim 25G tại vị trí dự định sẽ chọc kim catheter.
- Nối kim 22G hoặc một kim lớn hơn với một syring thủy tinh có thể chứa 5 ml máu. Tráng kim và syring bằng dung dịch muối heparin (1000UI/ml) hoặc sử dụng bộ kít khí máu có sẵn.
- Chọc kim vào động mạch tạo một góc 30° so với mặt da dọc theo đường đi của mạch máu để tránh chọc vào màng xương nằm dưới động mạch.
- Khi đã tiếp cận được vào trong lòng động mạch và lấy được máu vào trong syring thủy tinh, lấy khoảng 3 ml máu hoặc số lượng tùy theo khuyến cáo của từng bộ kít khí máu cụ thể.
- Ngay sau khi lấy được mẫu máu, loại bỏ các bọt khí nhỏ để chắc chắn mẫu máu không có bọt khí để đảm bảo độ chính xác cho kết quả. Rút kim ra và đóng nắp syring
- Nếu sử dụng syring thủy tinh cần quay tròn syring trong lòng bàn tay từ 5 – 15 giây để trộn đều heparin với máu.
- Ép lên vị trí chọc kim trong khoảng 5 phút (lâu hơn nếu bệnh nhân có rối loạn đông máu). Nếu lấy khí máu ở động mạch cánh tay có thể ép mạch máu mà không bắt được mạch quay.
- Ngâm syring chứa mẫu máu vào túi nước đá (một số bộ kít khí máu không cần thực hiện bước này). Vận chuyển mẫu máu tới phòng xét nghiệm ngay lập tức để phân tích. Đảm bảo rằng mẫu máu được dán nhãn có thời gian lấy và điều kiện thông khí (FiO2 nếu bệnh nhân không thở máy) cũng như nhiệt độ của bệnh nhân.
ĐÁNH GIÁ SAU THỦ THUẬT
Biến chứng
- Nếu lấy khí máu ở động mạch quay thường ít gặp các biến chứng này. Các biến chứng có thể gặp là:
+ Cường phó giao cảm (hiếm gặp)
+ Đau tại chỗ lấy máu có hoặc không kèm theo nín thở (làm sai lệch kết quả)
+ Tụ máu tại chỗ (tỷ lệ nhỏ < 0,58%)
+ Phình mạch lan rộng (thường do chọc kim nhiều lần)
+ Rối loạn các phản xạ giao cảm (thường do chọc kim nhiều lần)
+ Co thắt mạch
+ Chảy máu không kiểm soát được
+ Tắc mạch với biểu hiện thiếu máu ngoại vi
- Nếu lấy khí máu ở động mạch cánh tay hay động mạch đùi là vị trí khó ép có thể gây chảy máu nhiều khó cầm (đặc biệt ở các bệnh nhân rối loạn đông máu)
Giá trị bình thường và hiệu chỉnh
- pH: 7.35 đến 7.45
- PaCO2: 35 đến 45 mm Hg
- PaO2Â (trong giới hạn bình thường, không hút thuốc lá, bệnh nhân trên 40 tuổi: 108.75 - (0.39 × số tuổi) mm Hg
- Nhiệt độ: theo quy ước nên phân tích mẫu khí máu trong điều kiện 37 °C. Mặc dù không có nghiên cứu nào cho thấy cần phải điều chỉnh kết quả khí máu theo nhiệt độ của bệnh nhân. Tuy nhiên khi mẫu máu trên 39 °C thì cần hiệu chỉnh theo nhiệt độ vì ở nhiệt độ thấp hơn độ hòa tan của O2Â và CO2Â sẽ cao hơn, đỡ toan hơn.
- Khi đo lường điện giải từ mẫu máu động mạch, lithium hoặc các điện giải gắn với heparin cần được điều chỉnh. Muối heparin sẽ làm tăng nồng độ Natri và giảm nồng độ Kali. Các lỗi do hòa loãng cũng xảy ra nếu dùng quá nhiều chống đông.
Tài liệu tham khảo
1. Allen E. Thromboangiitis obliterans: methods of diagnosis of chronic occlusive arterial lesions distal to the wrist, with illustrative cases. Am J Med Sci 1929;178:237.
The original paper describing the classic safety maneuver before arterial puncture
2. Petty T, Bigelow B, Levine B. The simplicity and safety of arterial puncture. JAMA 1966;195:181.
A classic article describing arterial puncture
3. Raffin T. Indications for arterial blood gas analysis. Ann Intern Med 1986;105:390.
A good review of the indications for arterial puncture
4. Robinson KA, Markowitz DH, Irwin RS. Arterial puncture for blood gas analysis. In: Irwin RS, Rippe JM, Lisbon A, et al., eds. Procedures and techniques in intensive care medicine, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 108.
A more detailed account of the method for arterial puncture
5. Sasse S, Berry R, Nguyen T, et al. Arterial blood gas changes during breath-holding from functional residual capacity. Chest 1996;110:958.
The arterial PO2Â fell by 50 mm Hg on average after 35 seconds of breath holding
6. Schmidt C, Mullert-Plathe O. Stability of PO2, PCO2Â and pH in heparinized whole blood samples: influence of storage temperature with regard to leukocyte count and syringe material. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992;30:767.
Storage at 22 °C results in a significant reduction in PO2Â compared to 4 °C.
