Tim mạch Việt Đức

Triệu chứng cơ năng bệnh tim mạch:
Các triệu chứng cơ năng bệnh tim mạch là những triệu chứng do người bệnh cảm nhận thấy khi bị bệnh và trong quá trình diễn biến bệnh. Người bác sỹ cần phải hết sức tỉ mỉ khéo léo để hỏi bệnh và khai thác được hết các các triệu chứng mà bệnh nhân có, từ đó giúp ích cho chẩn đoán được tốt hơn. Cơ bản, các triệu chứng cơ năng bệnh tim mạch gồm:

1. Khó thở:
Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất là triệu chứng cơ năng đại diện cho suy tim, đặc biệt với suy tim trái là triệu chứng quan trọng để phân độ suy tim theo NYHA.
Bệnh nhân thường cảm giác ngột ngạt, thiếu không khí, phải thở nhanh và nông, phải vùng dậy để thở.
Khó thở là do ứ trệ tiểu tuần hoàn, tăng áp lực trong các mao mạch phổi, chèn ép vào các tiểu phế quản và có thể thoát dịch vào phế nang làm hạn chế quá trình trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch phổi.
+ Khó thở được chia ra các mức độ:
- Khó thở khi gắng sức nặng.
- Khó thở khi gắng sức nhẹ.
- Khó thở về đêm, khó thở do hen tim.
- Khó thở phải ngồi dậy để thở, kèm ho khạc đờm cùng với bọt hồng. Khó thở mức độ nặng do phù phổi cấp.
+ Dựa vào mức độ khó thở và khả năng lao động để chia 4 độ suy tim theo NYHA 1964:
Độ I : không khó thở khi lao động gắng sức.
Độ II : khó thở nhẹ khi gắng sức.
Độ III: khó thở rõ khi gắng sức nhẹ.
Độ IV: khó thở cả khi không gắng sức, mất khả năng lao động.
+ Triệu chứng khó thở có thể gặp trong các bệnh lý:
- Suy tim và các bệnh lý tim mạch: tràn dịch màng ngoài tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, suy tim ở các mức độ khác nhau.
- Khó thở trong các bệnh phổi mãn tính, trong hen phế quản, viêm phổi, tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn động mạch phổi. Khó thở còn gặp trong các bệnh nội khoa khác: thiếu máu do nhiều nguyên nhân khác nhau, khó thở do toan máu, khó thở do ức chế trung khu hô hấp, do tổn thương thần kinh khu trú, bệnh lý thần kinh trung ương.
+ Phân biệt khó thở do các bệnh lý tim mạch và khó thở do bệnh lý hô hấp.
- Khó thở do suy tim:
. Khó thở hai thì, khó thở nhanh, nông, liên quan đến gắng sức.
. Khó thở kèm với nhịp tim nhanh, hồi hộp trống ngực, phù. Khó thở có thể có tím môi và đầu chi, khó thở giảm đi khi được điều trị bằng thuốc cường tim và lợi tiểu.
- Khó thở do bệnh lý phổi (lấy khó thở do hen phế quản làm đại diện): khó thở thì thở ra, thở chậm rít, ho có đờm trong, dính, khó thở không liên quan đến gắng sức, không liên quan đến phù, khó thở thành cơn, liên quan đến thay đổi thời tiết hay nhiễm khuẩn, nếu được điều trị bằng các thuốc giãn phế quản thì khó thở giảm hoặc hết.
2. Đau ngực.
Đau ngực là triệu chứng cũng thường gặp trong bệnh lý tim mạch, nhưng điển hình là đau ngực trong thiểu năng động mạch vành tim. Nguyên nhân là do mất cân bằng giữa nhu cầu ôxy của cơ tim và khả năng cung cấp ôxy cho cơ tim.
- Vị trí: đau điển hình là đau sau xương ức hoặc vùng trước tim, lan ra mặt trong cánh tay, xuống cẳng tay đến ngón 4, 5 bàn tay trái; có khi đau lan lên cổ, hay ra sau lưng, hoặc đau ở vùng thượng vị.
- Triệu chứng: đau thắt, bóp nghẹt trong lồng ngực, có khi có cảm giác bỏng rát, cơn đau kéo dài 30 giây tới một vài phút nhưng không quá 15 phút. Có khi cơn đau xuất hiện rõ khi gắng sức. Cơn đau giảm và mất đi khi dùng thuốc giãn động mạch vành tác dụng nhanh: nitroglycerin, nitromint...
- Nếu do suy tim: cảm giác đau âm ỉ tức nặng trong lồng ngực, đau do thiếu máu nuôi dưỡng cơ tim khi cơ tim bị phì đại. Trong nhồi máu cơ tim, cơn đau kéo dài > 30 phút, không mất đi khi dùng thuốc giãn động mạch vành.
- Phân biệt với các dạng đau ngực khác:
. Đau màng phổi, bệnh lý u phổi, tràn dịch và tràn khí màng phổi, viêm phổi, tắc mạch phổi.
. Đau ngực do viêm màng ngoài tim.
. Đau ngực do thần kinh, do gẫy xương sườn, do zona thần kinh.
. Đau ngực do viêm khớp ức-sụn sườn, đau ngực do vết thương ngực, chấn thương ngực.
3. Hồi hộp đánh trống ngực.
Là cảm giác tim đập dồn dập, nhanh hơn ở vùng lồng ngực, làm cho bệnh nhân cảm thấy tức nhẹ ngực trái, có khi kèm theo khó thở, có liên quan đến gắng sức, liên quan đến rối loạn nhịp tim: loạn nhịp hoàn toàn, ngoại tâm thu, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh kịch phát thất...
Hồi hộp đánh trống ngực là do nhịp tim tăng lên để bù trừ khi cung lượng tim giảm trong suy tim, là một trong ba cơ chế bù trừ tại tim trong suy tim.
- Hồi hộp trống ngực gặp trong lâm sàng:
. Trạng thái xúc cảm do stress.
. Tim tăng động (Basedow, cường thần kinh giao cảm).
. Trong suy tim, rối loạn nhịp tim, cơn nhịp nhanh kịch phát.
4. Ho khan và ho ra máu.
- Ho là phản xạ bảo vệ của đường hô hấp, khi có hiện tượng tăng tiết dịch trong phế quản tận hoặc phế nang, các nhung mao đường hô hấp chuyển động mạnh và tạo thành phản xạ ho.
- Ho khan về đêm, ho sau gắng sức kèm theo khó thở và có rên ứ đọng ở phổi là triệu chứng của suy tim trái khi có tăng áp lực trong mao mạch phổi.
- Ho khạc ra máu, hoặc ra bọt hồng gặp trong suy tim, phù phổi cấp, khi áp lực trong mao mạch phổi tăng nhanh đột ngột > 30 mmHg làm tràn ngập dịch-hồng cầu vào phế quản tận và phế nang, gây ho ra máu.
- Các triệu chứng ho giảm đi khi điều trị bằng lợi tiểu, cường tim và giãn mạch phổi (thuốc nhóm nitrat).
Phân biệt với ho ra máu trong lao phổi: ho không liên quan đến gắng sức, ho ra máu và có đuôi khái huyết, bệnh nhân có tổn thương phổi trên X quang, có các hội chứng nhiễm độc lao, có các xét nghiệm miễn dịch về lao (+).
5. Tím da và niêm mạc.
- Là triệu chứng xuất hiện khi suy tim mãn tính, đặc biệt là suy tim phải, hoặc các bệnh tim bẩm sinh có dòng shunt trái-phải làm nồng độ ôxy trong máu động mạch giảm xuống và tăng nồng độ CO₂ trong máu tĩnh mạch tạo ra nhiều HbCO₂ > 5g/100ml.
- Tím thường được phát hiện ở đầu chi, ở đầu mũi, dái tai, niêm mạc dưới lưỡi.
- Tím trong bệnh tim mạch có liên quan đến khó thở, liên quan đến phù 2 chân, phù mặt.
- Một số bệnh tim có tím:
. Suy tim phải, suy tim toàn bộ.
. Thông liên nhĩ, thông liên thất.
. Tứ chứng Fallot, hẹp động mạch phổi.
. Tâm-phế mãn tính.
. Hội chứng Pick (viêm màng ngoài tim mãn tính co thắt).
6. Phù.
- Phù là triệu chứng hay gặp khi có suy tim mãn (độ III, IV). Phù là triệu chứng điển hình khi có suy tim phải, do ứ trệ tĩnh mạch do tim phải suy giảm khả năng hút máu tĩnh mạch về tim, gây nên tăng áp lực tĩnh mạch, tăng tính thấm làm thoát dịch ra ngoài mao mạch, dịch ứ lại ở gian bào gây nên phù. Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi, làm tăng áp lực lên tĩnh mạch chủ trên và làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa, dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch trong gan, làm gan to ra, kèm theo tĩnh mạch cổ nổi.
- Vai trò của Na⁺ trong suy tim: suy tim làm tăng thể tích tuần hoàn, ứ đọng nước và Na⁺, tăng aldosterol thứ phát, vì vậy Na⁺được giữ lại trong mao mạch nhiều hơn và càng làm tăng giữ nước.
- Phù trong suy tim là phù toàn thể, nhìn rõ nhất ở vùng xa cơ thể, phù xuất hiện trước ở 2 chân sau đó phù toàn thân, phù liên quan đến khó thở và tím.
- Phù giảm đi khi được điều trị bằng thuốc lợi tiểu, thuốc cường tim, thuốc kháng aldosteron.
- Phân biệt phù do suy tim với các phù khác: phù thận, phù do xơ gan, phù thiểu dưỡng, phù do nội tiết, phù dị ứng.
7. Ngất.
- Là tình trạng thiếu ôxy não đột ngột do giảm cung cấp máu lên não, ngất xảy ra khi lượng máu lên não giảm 50% so với bình thường.
- Bệnh nhân đột ngột mất ý thức, tự tỉnh lại trong vòng 1 phút. Mạch thường rối loạn nhanh hoặc rất chậm, mạch nhỏ, yếu, huyết áp tụt, vã mồ hôi lạnh, da xanh tái.
- Ngất gặp trong một số bệnh lý sau:
. Hở hẹp lỗ van động mạch chủ, hẹp khít van 2 lá.
. Bệnh cơ tim, nhồi máu cơ tim, u nhầy nhĩ trái.
. Suy tim nặng.
. Hội chứng chèn ép tim cấp.
. Blốc nhĩ-thất độ III, suy yếu nút xoang.
. Nhịp nhanh thất, rung thất.
- Cần phân biệt ngất với một số bệnh lý sau:
. Hôn mê hạ đường huyết.
. Động kinh.
8. Đau tức vùng gan.
- Là cảm giác đau tức nặng hạ sườn phải khi gan to ra, thường gặp trong suy tim phải, suy tim toàn bộ độ III, IV.
- Gan to là do ứ máu tĩnh mạch trong gan làm căng vỏ Glítsson của gan gây cảm giác đau.
- Gan to, đau thường kèm theo các triệu chứng khác của suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phù, tím đầu chi, đi tiểu ít.
- Gan bớt đau và nhỏ lại khi được điều trị bằng thuốc lợi tiểu, thuốc cường tim (còn gọi là gan đàn xếp).
9. Nuốt nghẹn.
- Là cảm giác khi bệnh nhân ăn, uống nước khó khăn, bị nghẹn, sặc, khó nuốt.
- Khó nuốt trong bệnh lý tim mạch là do nhĩ trái, thất trái to chèn ép vào thực quản gây ra triệu chứng này.
- Xác định rõ nhĩ trái, thất trái to chèn thực quản khi chụp X quang tim phổi ở tư thế nghiêng trái có uống barite.
- Nhĩ trái to chèn thực quản gặp trong một số bệnh: hẹp lỗ van 2 lá, hở van 2 lá...
10. Nói khàn.
Do nhĩ trái to chèn vào dây thần kinh quặt ngược gây ra triệu chứng nói khàn.
11. Đau cách hồi.
- Xảy ra khi bệnh nhân đi lại xa, thấy đau ở vùng bắp chân, nghỉ ngơi thì giảm.
- Do thiếu máu ở vùng cơ dép của bắp chân làm bệnh nhân xuất hiện đau khi đi bộ.
- Nguyên nhân: xơ vữa động mạch, bệnh Burger, viêm tắc động mạch chi.
12. Vàng da và niêm mạc.
- Da và niêm mạc bệnh nhân vàng dần lên là triệu chứng thường gặp trong xơ gan tim khi có suy tim nặng kéo dài.
- Các đường mật trong gan bị chèn ép do tăng áp lực tĩnh mạch trong gan hoặc do tăng tổ chức xơ ở khoảng cửa, chèn ép vào đường mật, gây tăng bilirubin máu.
- Mức độ vàng da và niêm mạc giảm đi khi được điều trị bằng thuốc lợi tiểu, cường tim và kháng aldosteron.