Tim mạch Việt Đức

PGS.TS Đặng Ngọc Hùng; PGS.TS Ngô Văn Hoàng Linh

I .Đặt vấn đề:

UTPQNP vẫn còn là một bệnh nặng . Kết quả điều trị nói chung và điều trị ngoại khoa nói riêng còn hạn chế . Lý do là:

+ Chẩn đoán sớm UTPQNP còn khó khăn nên khi phát hiện được thì khoảng 80% không còn chỉ định mổ (do bệnh nhân đến muộn , do thầy thuốc không phát hiện được).
+ Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTPQNP là tìm thấy được tế bào ung thư.Tiên lượng bệnh lại phụ thuộc rất nhiều vào xếp giai đoạn (GĐ) và loại tế bào ung thư .

+ Nếu xếp GĐ UTP càng chính xác thì phương pháp điều trị được chọn lựa cho người bệnh càng hiệu quả và tiên lượng về sống còn càng có giá trị.

Vì những lý do trên, để góp phần nâng cao chất lượng điều trị và tiên lượng UTPQNP, chúng tôi xin trình bày tổng hợp những nghiên cứu của các tác giả nước ngoài thời gian gần đây.

II. Vấn đề xác định giai đoạn và ý nghĩa của nó:

1. Tỷ lệ tử vong thay đổi rất lớn theo từng giai đoạn ung thư:

Theo các tác giả, tỷ lệ tử vong sau 5 năm cho từng giai đoạn:

+ GĐ IA : 35%, IB : 60%.

+ GĐ IIA : 63%, IIB : 70%.

+ GĐ IIIA :85%, IIIB :95%.

2. Hệ thống xếp loại TNM:

. Hệ thống xếp loại TNM được Hiệp hội chống ung thư Hoa Kỳ ( AJCC: American Joint Committee Cancer ) và Tổ chức chống ung thư Quốc tế (UICC: Union Internationale Contre le Cancer, 1997) chấp nhận từ 1986, năm 1997 đã được xuất bản thành “ sổ tay”, sau đó được cập nhật

đầy đủ hơn vào 2006 tái bản vào 2009 ( Xuất bản lần thứ 7 ):

T (Tumor), N (Node), M (Metastasis).

Các tác giả đã lập thành các bảng ngắn gọn để tiện sử dụng trong lâm sàng:

Bảng 1:

Giai đoạn	Giai đoạn T	Giai đoạn N	Giai đoạn M
O	Tis ( Tại chỗ )	No	Mo
I A	T1	No	Mo
I B	T2	No	Mo
II A	T1	N1	Mo
II B	T2	N1	Mo
T3	No	Mo
III A	T3	N1	Mo
T1, T2, T3	N2	Mo
III B	T1, T2, T3	N3	Mo
T4	Bất kỳ N	Mo
IV	Bất kỳ T	Bất kỳ N	M1

3. Xác định N ( Node):

3.1. Xác định T và M không khó. Với các dấu hiệu lâm sàng,chụpX.quang thường, chụp cắt lớp vi tính ( CT ), chụp cộng hưởng từ (MRI ), siêu âm ta cũng có thể chẩn đoán được. Xácđịnh N (Node) hiện nay vẫn là một khó khăn , các tác giả đã đưa ra những nghiên cứu và hướng dẫn sau:

Theo bản đồ trên thì 14 vị trí nhóm hạch liên quan đến UTPNP:

*Nhóm hạch trung thất trên:

1. Hạch trung thất trên cùng.

2. Hạch cạnh khí quản trên.

3.Hạch trước và sau khí quản.

4. Hạch cạnh khí quản dưới và hạch cạnh tĩnh mạch Azygos.

Nhóm hạch ở động mạch chủ

5. Hạch dưới động mạch chủ tại cửa sổ chủ - phế.

6. Hạch cạnh động mạch chủ .

*Nhóm hạch trung thất dưới:

7. Hạch dưới ngã ba khí phế quản .

8. Hạch cạnh thực quản .

9. Hạch ở dây chằng phổi .

*Nhóm hạch rốn phổi và trong phổi:

10. Hạch rốn phổi .

11. Hạch liên thùy phổi .

12. Hạch thùy phổi .

13. Hạch phân thùy phổi .

14. Hạch dưới phân thùy phổi.

*Hạch trung thất ký hiệu là N2, biểu thị bằng các chữ số từ 1 đến 9

*Những hạch rốn phổi và trong phổi ký hiệu là N1, biểu thị bằng các chữ số từ 10 đến 14, và đều nằm trong màng phổi tạng.

*Theo hệ thống xếp loại hiện nay, đường phân chia hạch rốn phổi N1 và hạch trung thất N2 là đường giới hạn của màng phổi trung thất.

3.2. Ý nghĩa củ việc xác định N2:

Hạch N1 là hạch rốn phổi và trong phổi, nên khi phẫu thuật ung thư phổi không khó khăn để chúng ta vét hạch. Khó khăn là có xác định được hạch N2 hay không? Và ý nghĩa của nó như thế nao? .

Theo tác giả: Michael J. Weyant (2009); Raja M. Flores (2010):

- Di căn của ung thư thùy trên phổi phải và trái vào trung thất khi đã xác định được có N2:

- Di căn của ung thư thùy giữa và thùy dưới phổi phải và thùy dưới phổi trái vào trung thất khi đã xác định được có N2:

- Như vậy có nghĩa là: Khi đã có hạch di căn vào trung thất (N2), nếu ung thư ở thùy nao? phổi nao? Thì chúng sẽ di căn vào nhóm hạch nào của trung thất và tỷ lệ di căn là bao nhiêu phần trăm.

Sơ đồ đánh số hạch:

Sơ đồ 1: Sơ đồ 2:

3.3. Xác định N2 bằng các phương pháp nào?

Theo các tác giả, giá trị của từng phương pháp được đánh giá dưới đây:

3.3.1. X quang ngực (T & N ):

+ Vị trí u.

+ Biết kích thước khối u, đánh giá mức độ lan tỏa của u theo ( T ).

+ Xác định sự phì đại của hạch ( N ), nhưng không chắc chắn.

+ So sánh với các phim trước để đánh giá sự tiến triển của khối u.

+ Có thể nhận biết sự xâm lấn của u vào thành ngực, trung thất.

+ Có thể xác định “ Bóng mờ di căn phổi đối bên”, di căn xương, não (khó chính xác, chỉ rõ ở G/Đ Muộn).

+ Khó khăn xác định hạch trung thất (N2)

3.3.2. Chụp cắt lớp điện toán (CTScan):

- Định vị chính xác khối u theo chiều sâu.

- Liên quan với rãnh liên thùy.

- Nhận biết sự ứ khí trong phổi giúp phân biệt tính chất ác tính của khối u:

+ Dạng lành tính: Bờ tương đối tròn, vôi hóa, giới hạn rõ ( thời gian nhâ đôi > 500 ngày).

+ Ác tính: Bờ không đều, đa cung, lồi lõm, tia mặt trời, không vôi hóa ( tiến triển của khối u nhanh).

- CT scan xác định được u di căn hạch trung thất # 8% cho những hạch 20 mm. Một số tác giả đánh giá CT scan: (JW Lewis ,1996; De Leyn P & cs, 2007):

+ Độ nhậy: 57% - 84,4%.

+ Độ chuyên: 52% - 81,1%.

+ Tiên đoán dương: 56% - 68,7%.

+ Tiên đóan âm: 83% - 92,9%.

Cũng theo những tác giả trên, xác định GĐ UTPNP bằng CT Scan chỉ có # 45,4% là cho kết quả phù hợp trong mổ, #10,7% xác định được di căn gan, phổi, thượng thận và # 12,5% cho xương, hạch ổ bụng. Đi đến kết luận: CT Scan không đủ khả năng xác định G/Đ TNM ( đặc biệt là N) trong UTPNP.

3.3.3. Chụp cộng hưởng từ(MRI):

- Có hiệu quả tương đương CT Scan.

- Xác định di căn xa vào gan, thượng thận ngang nhau.

- Xác định di căn não: MRI hơn hẳn CT Scan.

- Xác định di căn xương: MRI cũng nhạy nhưng không bằng Xạ hình xương.

- Xác định N khó khăn và không chính xác.

3.3.4. Chụp cắt lớp tán xạ Positron (PET: Positron Emission Tomography):

- PET Scan với đồng vị phóng xạ 18-fluorodeoxyglucose (FDG) kỹ thuật mới để đánh giá G/Đ UTPQNP và những khối u ác tính khác. Có khả năng nhận biết được những khối u, những hạch di căn sớm:

+ Dự liệu đem lại của PET giúp ích rất lớn trong trong chẩn đoán UTPNP.

+ Khi khối u phát sáng trên PET thì 90 – 95% là ung thư.

+ Nếu u < 10 mm và không thấy trên PET thì chỉ khoảng 5% cơ hội là ác tính.

+ Độ nhạy và độ chuyên # 90%.

+ Kết hợp PET với CT Scan có độ nhạy ngang bằng với Phẫu Thuật khi TB học của hạch là ác tính do di căn ( Eichfeld U và cs, 2005 ).

- Tuy nhiên PET hiện nay trên thế giới và trong nước chưa thịnh hành vì giá thành của phim chụp khá cao. PET cũng không phải là “ Tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán ung thư.

3.3.4. Nội soi trung thất(NSTT):

- NSTT vẫn là một “ Tiêu chuẩn vàng” xác định G/Đ hạch trung thất (Carlens E, 1959).

- Ở Mỹ hiện nay vẫn thịnh hành.

- NSTT xác định được các nhóm hạch: 2R, 2L, 4R, 4L; hạch trước KQ: 1, 3.

- Những hạch không thể sinh thiết được: hạch dưới ngã ba KPQ: 7; hạch TT dưới: 8, 9; hạch ở cửa sổ Phế - Chủ và hạch TT trước ở vị trí: 5, 6. (Landreneau RJ, 1993).

- Độ nhạy # 80 – 85%, theo Hammoud ZT, 1999: độ nhạy # 43 – 57% và âm tính giả # 5,5 – 8%.

- Sở dĩ có âm tính giả là vì vị trí hạch không thể với tới được bằng NSTT ( Các nhóm hạch 5, 6, 7, 8, 9 ).

3.3.5. Nội soi phế quản(NSPQ):

NSPQ thực hiện STXTPQ an toàn, ít biến chứng:

- Dùng thường xuyên để xác định những hạch dưới ngã ba KPQ.

- Những hạch cạnh KQ, ST có khó khăn hơn do không thể tạo được góc độ đủ lớn giữa thành KPQ và kim chọc.

- Khả năng STXTPQ vào u khó khăn hơn ( Ranes J.L, 2003; Tan B.B và cs, 2003 ).

- Tỷ lệ thành công # 90%, độ nhạy 75%. Trong nhóm hạch N2, N3 tỷ lệ âm tính giả 25%.

3.3.6. Sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN) dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) :

Sinh thiết xuyên thành ngực là một trong các biện pháp lấy bệnh phẩm chẩn đoán. Ở nước ta kỹ thuật STXTN hút bằng kim nhỏ đã được tiến hành từ những năm 1980 dựa trên phim phổi thẳng-nghiêng. Khi xuất hiện máy chụp cắt lớp vi tính, một số nơi đã sử dụng để hướng dẫn sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏ . Tuy nhiên, bệnh phẩm thường chỉ cho phép làm xét nghiệm tế bào học. Gần đây có một số tác giả trong nước thực hiện kỹ thuật sinh thiết bằng kim Tru – cut. Trong kỹ thuật này bệnh phẩm lấy được là mảnh sinh thiết cắt. Như vậy, ngoài xét nghiệm tế bào học còn có thể xét nghiệm mô bệnh học, đây là xét nghiệm rất quan trọng cho việc đánh giá tổn thương, đặc biệt là phân loại típ ung thư. Tuy nhiên STXTN vẫn còn nhiều hạn chế và có những chỉ định, chống chỉ định của nó:

- Kích thước hạch TT phải > 1,5 cm.

*Độ nhạy # 90%, âm tính giả từ 20 – 50%.

*Khối u ở phổi chọc sinh thiết dễ hơn và có độ nhạy cao hơn.

*Ngày nay ứng dụng nhiều vì PP đã có kim chọc ST chuyên dụng và có PP nhuộm bệnh phẩm mới ( LIU).

- Chỉ Định:

+ Có khối u ở phổi và trung thất. Các tổn thương nhiễm trùng phổi chưa rõ căn nguyên, kém hay không đáp ứng điều trị ban đầu.

+ Để phân biệt các tổn thương giả u phổi, những trường hợp tràn dịch khu trú, dịch rãnh liên thùy, u màng phổi, bệnh lý vùng TT.

+ STXTN xác định có TB UT di căn vào hạch TT chính xác > 90%. Khoảng 10% tràn khí màng phổi phải đặt dẫn lưu.

+ Trường hợp nghi ác tính, nhưng không có chỉ định phẫu thuật, nếu không ST thì không có cơ sở chẩn đoán.

- Chống chỉ định:

+ Chống chỉ định tuyệt đối khi nghi ngờ nang sán, u máu.

+ Chống chỉ định của phẫu thuật.

+ BN có rối loạn đông máu, không hợp tác, chức năng HH hạn chế, khí phế thũng nặng, tăng ALĐMP nặng, đã PT cắt phổi.

3.3.7. Nội soi phế quản dưới hướng dẫn của Siêu âm sinh thiết hạch Lympho Trung thất:

- Cerfolio R.J (2007) NC trong 3 năm ( 2003 – 2006) với 288 BN có 112 BN có hạch N2 tại hạch số 5, 6. Tác giả kết luận:

+ SÂ chọc ST qua NSTQ ST hạch N2 tại hạch số 5, 6 không chính xác bằng PTNSLN.

+ Kỹ thuật này thường dùng xác định hạch Dây chằng phổi dưới, dưới ngã ba KPQ.

+ Những hạch ở phía trước bên KQ thường khó lấy mẫu, nhưng rất thường gặp trong UTP.

+ Độ nhạy # 90%, âm tính giả 23%.

3.3.8. Phẫu thuật nội soi lồng ngực với trợ giúp của Video(Video assisted thoracic surgery) xác định G/Đ UTPQNP là một hướng đi mới góp phần quan trọng trong chẩn đoán và điều trị UTPQNP:

* PTNSLN sinh thiết khối u phổi ngoại biên mà các phương tiện chẩn đoán khác không xác định được:

- Khả năng ST được UTP đạt tới 91,43%, thất bại là 8,57%.

- Cho chẩn đoán phân biệt nhanh giữa u lành và ác ( kèm theo sinh thiết tức thì).

- PTNSLN xác định chính xác 100% tình trạng của khoang màng phổi: dịch màng phổi, tình trạng màng phổi tạng, màng phổi thành, đặc biệt là nốt vệ tinh trong khoang màng phổi.

* PTNSLN xác định G/Đ UTPQNP:

- Đánh giá chính xác mức độ tiến triển, xâm lấn của u nguyên phát ra màng phổi tạng (T2 – 4) mà một số phương tiện chẩn đoán khác không xác định được.

- Giúp ST chính xác từ 76,9 – 88,9% hạch rốn phổi và ST chính xác từ 78,6 – 85,7% hạch TT mà lâm sàng và CT Scan không chẩn đoán được, qua đó đánh giá di căn hạch N1, N2 chính xác hơn.

- Giúp xác định chính xác 100% các tổn thương nhỏ di căn màng phổi thành, màng phổi tạng mà các phương tiện chẩn đoán hình ảnh không thể nhìn thấy được, qua đó hạn chế mở ngực cho những BN không có chỉ định phẫu thuật.

Như vậy: Trong 8 phương pháp xác định giai đoạn và típ TB UTPQNP thì phương pháp Phẫu thuật nội soi lồng ngực với trợ giúp của Video (Video assisted thoracic surgery) là ưu điểm hơn cả một hướng đi mới góp phần quan trọng trong chẩn đoán và điều trị UTPQNP. Phương pháp này hiện nay có tính khả thi ở Việt Nam vì hầu hết các cơ sở phẫu thuật trong cả nước đều được trang bị máy phẫu thuật nội soi.

IV. Chỉ định điều trị ngoại khoa UTPQNP:

Để chỉ định điều trị UTPQNP, các tác giả đều thống nhất dựa vào:

- Típ mô bệnh học.
- Giai đoạn ung thư.

- Đánh giá chức năng của bệnh nhân.

1. Típ mô bệnh học:

Hiện nay đều thống nhất chỉ định phẫu thuật UTPQNP típ tế bào lớn. Típ tế bào nhỏ chống chỉ định phẫu thuật vì loại này:

- Tiên lượng xấu.

- Ở gần phế quản lớn.

- Lan rộng trong trung thất.

- Sớm di căn rộng trong lồng ngực.

1. Giai đoạn ung thư:

UTPQNP típ tế bào lớn [ Non- Small Cell Lung Cancer (NSCLC)]:

Stage (Giai đoạn)	Description (Mô tả)	Treatment Options (Chiến thuật điều trị)
I a : T1 No Mo I b : T2 No Mo	Tumor of any size is found only in the lung (khối u bất kỳ kích thước, chỉ khu trú ở phổi )	Surgery (Phẫu thuật)
II a : T1 N1 Mo II b : T2 N1 Mo T3 No Mo	Tumor has spread to lymph nodes associated with the lung (Khối u đã phát triển lan rộng đến hạch Lympho trong phổi)	Surgery (Phẫu thuật)
III a : T3 N1 Mo T1,2,3 N3 Mo	Tumor has spread to the lymph nodes in the tracheal area, including chest wall and diaphragm (Khối u phát triển rộng tới hạch Lympho khu vực khí quản, gồm cả thành ngực và cơ hoành)	Chemotherapy followed by radiation or surgery (Điều trị hoá chất sau xạ trị hoặc sau phẫu thuật)
III b : T1,2,3 N3 Mo T4 N Bất kỳ Mo	Tumor has spread to the lymph nodes on the opposite lung or in the neck (Khối u phát triển lan rộng tới hạch ở phổi đối bên hoặc hạch vùng cổ)	Combination of chemotherapy and radiation (Kết hợp hoá trị và xạ trị)
IV : T Bất kỳ N Bất kỳ M1	Tumor has spread beyond the chest (Khối u đã lan ra ngoài ngực)	Chemotherapy and/or palliative (maintenance) care (Hoá trị hoặc giảm đau)

3. Đánh giá chức năng của bệnh nhân :

Đánh giá:

- PFT ( pulmonary function test) : ( FVC ( forced vital capacity) and FEV1 ( forced expiratory volume in one second) Dung tích sống thở gắng sức (FVC) và Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1)

+ FEV1 and DLCO ( carbon monoxide diffusion in the lung).

- Ventilation and perfusion scans (scan thông khí và tưới máu).

- Cardiopulmonary exercise testing (VO2max) (Test tim phổi gắng sức).

- Arterial blood gas sampling (Sa02)(Đo khí máu động mạch).

- Đánh giá theo chỉ số Karnofski (IK).

Như vậy chỉ định mổ được tóm tắt như sau:

- UTPQNP típ tế bào lớn [ Non- Small Cell Lung Cancer (NSCLC)].

- Giai đoạn: I,II, và IIIA.

- IK > 70%.

- Các xét nghiệm cận lâm sàng cho phép.

Phương pháp phẫu thuật:

- Cắt phân thùy, cắt thùy phổi hoặc cắt bỏ một lá phổi + Lấy bỏ hạch di căn theo giai đoạn bệnh .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 . Jemal A , Siegel R , Ward E et al. Cancer statistics, 2006. Cancer J Clin 2006 ; 56 : 106 – 30

1. . Thun MJ , Jemal A . How much of the decrease in cancer death in the United States is attributable to reductions in tobacco smoking? Tobacco Control 2006 ; 15 : 345 – 7 .
2. Lee DJ , Fleming LE , Leblanc WG et al. Occupation and lungcancer mortality in a nationally representative U.S. Cohort: The National Health Interview Survey (NHIS). J Occup Environ Med 2006 ; 48 : 823 – 32 .
3. Kvale PA . Chronic cough due to lung tumors: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006 ; 129 :147 – 53S .
4. Martins SJ , Pereira JR . Clinical factors and prognosis in non-small cell lung cancer. Am J Clin Oncol 1999 ; 22 : 453 – 7 .
5. Tai P , Yu E , Jones K et al. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) in patients with limited stage small cell lung cancer. Lung Cancer 2006 ; 53 : 211 – 15 .
6. Gupta N , Graeber G , Bishop H . Comparative efficacy of positron emission tomography with fluorodeoxyglucose in evaluation of small ( 3

cm) lymph node lesions. Chest 2000 ; 117 : 773 – 8 .

1. Witte B , Wolf M , Huertgen M , Toomes H . Video-assisted mediastinoscopic surgery: clinical feasibility and accuracy of mediastinal lymph node staging. Ann Thorac Surg 2006 ; 82 :

1821 – 7 .

1. . Kuzdzal J , Zielinski M , Papla B et al. The transcervical extended mediastinal lymphadenectomy versus cervical mediastinoscopy in non-small cell lung cancer staging. Eur J Cardiothorac Surg 2007 ; 31 : 88 – 94 .
2. Zielinski M . Transcervical extended mediastinal lymphadenectomy: results of staging in two hundred fifty-six patients with non-small cell lung cancer . J Thorac Oncol 2007 ; 2 : 370 – 2 .
3. Inoue M , Sawabata N , Takeda S et al. Results of surgical intervention for P-stage III A (N2) non-small cell lung cancer: acceptable prognosis predicted by complete resection in

patients with single N2 disease with primary tumor in the upper lobe. J Thorac Cardiovasc Surg 2004 ; 127 : 1100 – 6 .

1. . Brynitz S , Struve-Christensen E , Borgeskov S , Bertelsen S . Transcarinal mediastinal needle biopsy compared with mediastinoscopy. J Thorac Cardiovasc Surg 1985 ; 90 : 21 – 4 .
2. Cropp AJ , DiMarco AF , Lankerani M . False-positive transbronchial needle aspiration in bronchogenic carcinoma. Chest 1984 ; 85 : 696 – 7 .
3. Annema JT , Versteegh MI , Maud Veseliç M et al. Endoscopic ultrasound added to mediastinoscopy for preoperative staging of patients with lung cancer. JAMA 2005 ; 294 : 931– 6 15. Scott WJ , Schwabe JL , Gupta NC et al . Positron emission tomography of lung tumors and mediastinal lymph nodes using [18F]fluorodeoxyglucose. The members of the PET-Lung Tumor Study Group. Ann Thorac Surg 1994 ; 58 : 698 – 703 .
4. Michael J. Weyant. Raja M. Flores. VATS lobectomy for earny stage lung cancer. Ann Thorac Surg 2008; 80:268-74 .
5. McKenna RJ Jr, Wolf RK, Brenner M, Fischel RJ, Wurnig P. Is lobectomy by video-assisted thoracic surgery an adequate cancer operation? Ann Thorac Surg 1998;66:1903-8 .
6. Walker WS, Codispoti M, Soon SY, Stamenkovic S, Carnochan F, Pugh G. Long-term outcomes following VATS lobectomy for non-small cell bronchogenic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:397-402 .

19. Michael J. Weyant, Raja M. Flores. VATS MEdiastinal Nodal Dissection . www.ctsnet.org Publication Date: 6-Sep-2005 .Last Modified: 26-Oct-2005.