Â

Phẫu thuật nọi soi điều trị chứng ra mồ hôi tay

1. Phương pháp xâm nhập tối thiểu này làm giảm đáng kể những tai biến, biến chứng hô hấp sau mổ, làm giảm rõ rệt những trùng phổi, rút ngắn thời gian nằm viện.
2. Cho phép quan sát rõ ràng những cấu trúc cơ thể học với diện tiếp cận rất gần. Ngoài ra, do quan sát trên màn hìnên những thành viên khác trong kíp mổ đều có thể thấy rõ, rất tốt trong huấn luyện.
3. Rút ngắn thời gian mổ và gây mê do bác sỹ phẫu thuật mất rất ít thời gian cho việc “mở” và “đóng” vết mổ.
4. Lý tưởng đối với những bệnhân có rối loạn đông máu nhẹ nhờ đường rạch tối thiểu.
5. Việm gan và ngày nay là AIDS đang là vấn đề ngày càng được quan tâm nhiều hơn, nhất là các nhân viên y tế. Phẫu thuật lồng ngực qua ngả nội soi là một kỹ thuật “không đụng chạm” sẽ giảm nguy cơ lây nhiễm.
6. Ít đau sau mổ
7. Tính thẩm mỹ cao.

Â

Nếu tăng tiết mồ hôi nhiều, nhất là ở bàn tay sẽ ảnh hưởng nhiều đến lao động, sinh hoạt, giao tiếp trong xã hội, tâm lý của người bệnh. Cắt thần kinh giao cảm sẽ làm giảm sự bài tiết mồ hôi ở phần cơ thể tương ứng nhưng có thể làm tăng đổ mồ hôi ở nơi khác, gọi là tăng đổ mồ hôi bù trừ.

Chứng tăng tiết mồ hôi tay có thể được điều trị bằng các phương pháp sau:

- Điều trị nội khoa: dùng thuốc chẹn beta, dãn mạch ngoại vi và thuốc chẹn kênh calci. Điều trị nội khoa thường không mang lại hiệu quả.

- Hủy hạch giao cảm bằng huyết thanh nóng hay hóa chất.

- Phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực.

- Phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực qua ngả nội soi.

Có nhiều đường mổ kinh điển đã được sử dụng, nhưng nhìn chung đều có những bất lợi. Đường mổ trên xương đòn khó khăn do có nhiều cấu trúc quan trọng ở vùng cổ. Đường mổ phía sau, trực tiếp nhưng phải cắt một phần xương sườn và gây đau hậu phẫu. Đường mổ vào ngực cho phép quan sát trực tiếp nhưng phải chịu nhiều tai biến, biến chứng của mở ngực.

Phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực qua nội soi

Trang thiết bị

Trang thiết bị lý tưởng là bộ dụng cụ phẫu thuật nồng ngực qua ngả nội soi. Tuy nhiên có thể tận dụng dụng cụ sẵn có của phẫu thuật nội soi ổ bụng với một số dụng cụ thêm vào: trocar ngực, cây ép phổi…Các tác giả Israen đã sử dụng trang thiết bị phẫu thuật cắt túi mật qua ngả nội soi kèm trocar ngực để tiến hành phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực qua ngả nội soi

Chọn lựa phương pháp và kỹ thuật điều trị ngoại khoa

Hiện nay đã có nhiều bài báo, nhiều hội nghị về phẫu thuật nội soi lồng ngực sử dụng màn hình, trong đó có phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm lồng ngực qua ngả nội soi để diều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay.

 Điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay bằng nội khoa tỏ ra không hiệu quả. Phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực kinh điển mang lại hiệu quả tốt song quá nặng nề, nhiều biến chứng không phù hợp với một chứng bệnh hiền lành. Phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm qua ngả nội soi được chọn lựa với một tư cách là một phẫu thuật “trung gian” có sự xâm nhập tối thiểu, kỹ thuật lại đơn giản nhưng hiệu quả. Hình ảnh chuỗi hạch giao cảm ngực được nhận định dễ dàng nhờ sự tiếp cận rất tốt của camera và hình ảnh phóng đại lên màn hình. Vì thế phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực qua ngả nội soi là phương pháp được lựa chọn để điều trị chứng tăng tiết mồ hôi.

Phương pháp vô cảm

Gây tê tại chỗ, Guerin ở bệnh viện La Groix-Rousse, Pháp đã dùng phương pháp tê tại chỗ để nội soi lồng ngực và phá hủy hạch giao cảm bằng phenol. Theo ý kiến của một số tác giả, tê tại chỗ chỉ nên sử dụng cho những thủ thuật nhanh như soi lồng ngực chẩn đoán, mở khoang màng phổi trong lúc tiến hành phẫu thuật có thể gây nên tình trạng lắc lưÂ trung nhất ở những bệnh nhân thở tự ý. Tình trạng này có thể gây nên rối loạn trao đổi khí nặng nề.

Mê toàn thân và vấn đề gây xẹp phổi

Gây mê giãn nở, thở máy, đặt nội khí quản 1 hay 2 nòng là phương pháp vô cảm thường được lựa chọn. Việc làm xẹp hoàn toàn một bên phổi là bắt buộc trong phẫu thuật nội soi lồng ngực nhằm quan sát tốt và tiếp cận được tổn thương. Phổi được làm xẹp bằng cách dùng ống nội khí quản hai nòng (carlens) hoặc bơm CO₂ vào khoang màng phổi có thể gây nên tình trạng tràn khí màng phổi có áp lực và gây nên các các biến đổi nghiêm trọng của hệ tim mạch tương tự như sự hấp thu CO₂, toàn thân gây nên tăng CO₂ máu. Tai biến bơm CO_2 vào mạch máu có thể gây nên thuyên tắc khí nhiều khả năng dẫn đến tử vong. Các cấu trúc giải phẫu trong lồng ngực như mạch máu lớn, phổi, tim có thể bị tổn thương do các thao tác trong lúc mổ. Vì thế một số tác giả chủ trương khi bơm CO_2  nên cho tốc độ bơm không quá 2,5 lít mỗi phút và áp suất thấp hơn 10mm Hg. Tràn khí màng phổi có áp lực và thuyên tắc khí là tai biến có thể gặp khi bơm CO­_2  vì thế cần hết sức chú ý nhất là khi bệnh nhân hạ huyết áp đột ngột trong khi đang có chảy máy và bơm CO₂.

Ống nội khí quản hai vòng cho phép tiến hành thông khí chọn lọc một bên phổi trong khi phẫu thuật, đồng thời gây xẹp phổi bên kia. ống này còn cho phép kiểm tra xì khí bên kia phổi đang được phẫu thuật. Vì vậy cần phải cách ly hoàn toàn hai phổi. Vị trí đặt ống nội khí quản phải thật chính xác. Có thể sử dụng ống soi phế quản mềm để kiểm tra vị trí của ống nội khí quản hai nòng sau khi sặt.

Ở các bệnh nhân nếu bị giảm oxy trong máu khi tiến hành thông khí chọn lọc một bên phổi, cơ thể tăng oxy trong khí thở vào đến 1,0. Cần phải loại trừ bất thường của phổi được thông khí vào các tuyến nguyên nhân khác có thể gây ra giảm oxy trong máu như thông khí, giảm phân áp oxy trong khí thở vào, nối nội khí quản bị di lệch hay bị tắt. Tối ưu hóa cung lượng tim bằng cách duy trì đầy đủ thể tích trong lòng mạch.

Đôi khi hạ oxy máu cơ thể được cải thiện bằng cách bơm oxy vào bên phổi xẹp, điều chỉnh thể tích khi lưu thông và sử dụng áp lực dương cuối kỳ thở ra ở bên phổi được thông khí. Có thể dùng Dobutamin liều thấp. Có thể sử dụng áp lực dương trong khí đạo bên phổi xẹp với oxy (giúp phổi nở trở lại) để cải thiện độ bão hào oxy trong máu động mạch trong khi cần thiết. Tuy nhiên phương pháp này có thể làm phổi xẹp nở ra một phần làm phẫu thuật khó thực hiện.

 Các thiết bị sau đây cần có cho một cuộc gây mê nội khí quản: máy phân tích khí CO₂, máy theo dõi áp lực khí đạo, máy đo cường độ dao động tự động, máy đo O₂ máu động mạch, máy theo dõi lượng CO₂cuối kỳ thở ra, máy kích thích thần kinh ngoại vi.

Tư thế bệnh nhân

Phẫu thuật xâm nhập tối thiểu thường đòi hỏi tận dụng tối đa tư thếÂ bệnh nhân để phơi bày cấu trúc giải phẫu một cách rõ ràng nhất.

-Â Nằm nghiêng: là tư thế đáp ứng được các yêu cầu trên. Tư thế được đề nghị nhiều nhất là nằm nghiêng và gấp góc 30 độ. Để mở rộng các khoảng liên sườn tạo điều kiện vào khoang màng phổi dễ dàng nhất. Cánh tay của bệnh nhân để tư thế gấp và đưa lên trên để bộc lộ hõm nách. Camera được đặt vào khoang liên sườn tạo điều kiện vào khoang màng phổi dễ dang nhất. Cánh tay của bệnh nhân để tư thế gấp và đưa lên trên để bộc lộ hõm nách. Camera được đặt vào khoang kiên sườn 6 trên đường nách sau. Bác sĩ phẫu thuật đứng ở phía bụng bệnh nhân. Các trocar phụ được đặt dọc đường nách từ khoang liên sườn 2 đến 4. Có thể cho nghiêng bàn mổ và đàu cao để phổi dồn xuống thấp theo trọng lượng. bằng cách này theo kinh nghiệm của tác giả Hồng Kông có thể tiến hành phẫu thuật mà không cần đặt thêm bất cứ trocar nào thêm để ép phổi

-Nằm sấp: theo kinh nghiệm của các tác giả Israel bệnh nhân nằm sấp kê gối dưới ngực, hai tay dang ngang, dùng 2 lỗ trocar. Camera được đặt ở khoang liên sườn 5-6 đường ngách sau, một trocar nhỏ đặt dưới mỏm vai chỉ dùng để đốt, phá hủy hạch giao cảm số 2 hoặc 3 hoặc 2 và 3. Tư thế này có thể tiến hành cho cả hai bên.

-Â Tư thế nằm ngửa: theo kinh nghiệm của Bệnh viện kanazawa, Nhật Bản, bệnh nhân được đặt ở tư thế nửa ngồi với gây hôn mê toàn thân bằng ống nội khí quản một nòng đường rạch ra 1cm ở khoang liên sườn 3 đường nách trước. Và gây xẹp phổi bằng bơm 1,8 lít CO₂Â qua 1 kim chọc dò ở vùng đỉnh phổi.

-Tư thế nằm ngửa: William lohn Byrne (Anh) đặt bệnh nhân nằm ngửa, mê toàn thân với ống nội khí quản hai nòng. Hai tay bệnh nhân duỗi thẳng một góc 90 độ. Với tư thế này gây mê dễ dàng đặt các dụng cụ để theo dõi huyết áp, điện tim…Bơm khí CO₂ với thể tích 500ml bằng kem Veress được chọn lọc vào khoang liên sườn 4 đường nách dưới. Sau khi gây mê cho xẹp bên phổi tương ứng và chỉ thông khí một bên phổi còn lại, bác sỹ phẫu thuật sẽ rạch một đường nhỏ ở khoang liên sườn 4, đường nách trước để đặt camera. Bơm thêm CO₂ để làm xẹp phổi thùy trên. Một đường rạch khác ở đường trung đòn. Cuộc mổ được tiến hành từng bên một lúc với tư thế này, không cần xoay trở bệnh nhân.

Một số nguyên tắc kỹ thuật

Vị trí đường rạch da để đặt nguồn sáng (camera) khởi đầu trên khoang liên sườn hơi lệch ra sau và xuống dưới giúp chúng ta định hướng được cấu trúc trong khoang lồng ngực. phẫu trường này giống với phẫu trường mở lồng ngực qua đường mở sau bên tiêu chuẩn.

Tùy thuộc vào loại phẫu thuật, có thể chọn thêm vị trí để rạch 1, 2,3, lỗ để đưa dụng cụ vào lồng ngực cho chính xác. Landreneau và cộng sự đưa ra một số nguyên tắc sau:

-Những Trocar nên để cách tổn thương một quãng để có khoảng trống cho các thao tác.

-Â Tránh được các dụng cụ quá gần nhau do làm cản trở thao tác lẫn nhau.

- Tránh hình ảnh đối xứng gương do đặt các dụng cụ và ống kính soi cùng một góc 180 độ, nghĩa là nguồn sáng và dụng cụ tiếp cận tổn thương cùng một hướng.

-Thao tác dụng cụ và máy quay hình ảnh nên theo thứ tự hơn là cùng một lúc. Các dụng cụ chỉ được thao tác khi nhìn thấy trực tiếp.

Các biến chứng có thể gặp

Theo ghi nhận của các tác giả Đài Loan các biến chứng của cắt thần kinh giao cảm ngực qua ngả nội soi theo thứ tự thường gặp là:

-Hiện tượng đổ mồ hôi bù trừ từ 21%-70% tùy báo cáo. Sau khi mổ hai bàn tay bệnh nhân khô nhưng những vùng khác của cơ thể nhất là thân mình và hai chân lại tăng tiết mồ hôi.

-Tràn khí màng phổi: Plas và Fugger ở Áo ghi nhận có 2,7% trường hợp tràn khí màng phổi lượng nhiều cần phải dẫn lưu, 4,4% trường hợp tràn khí màng phổi vùng đỉnh lượng ít, không có triệu chứng, không cần can thiệp.

-Tràn khí dưới da chiếm khoảng 2%.

-Tràn dịch, tràn máu màng phổi chiếm 0.1-1%.

-Â Xẹp một phân thùy phổi chiếm 0,4%.

-Đau sau mổ: hiện tượng đau sau cắt thần kinh giao cảm (Postsympatheitc neuralgia) thường xảy ra ở thần kinh giao cảm lưng hơn giao cảm ngực. hiện tượng đau này thường xảy ra do sự tăng tính nhạy cảm của thần kinh ngoại vi vùng da lân cận (vùng không cắt) đối với cathecolamy. Điều trị bảo tồn từ 3-6 tuần các triệu chứng sẽ hết. Thuốc được dùng: Phenytoin sodium (Dilatin), Carbamazepine (Tegretol), những chất chẹn kên calci (Litwin 1962).

-Hội chứng horner: các báo cáo gần đây cho thấy hội chứng horner gần như không xảy ra với kỹ thuật cắt thần kinh giao cảm ngực qua ngả nội soi. Ngược lại tỉ lệ có hội chứng horner rất cao khi phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực kinh điển. Hội chứng horner là hậu quả của tổn thương các sợi giao cảm xuất phát từ C7 và C8Â (phần trên của hạch sao bị cắt bỏ). Hội chứng horner biểu hiện bằng các triệu chứng : Đồng tử co nhỏ, mắt thụt vào, sụp mi, đỏ mặt cùng bên, và mất sự bài tiết mồ hôi vùng tương ứng.

Đánh giá kết quả điều trị

Ở những trung tâm phẫu thuật nội soi lớn có đủ phương tiện, trang thiết bị, có thể đánh giá hiệu quả như sau:

- Theo dõi lưu lượng máu đến bàn tay bằng máy Doppler mạch máu: lưu lượng máu sẽ tăng khi hạch giao cảm được cắt bỏ hoàn toàn.

- Theo dõi nhiệt độ của da bằng máy: nhiệt độ vùng da tương ứng sẽ tăng hạch giao cảm được cắt bỏ.

Về mặt lâm sàng có thể đánh giá theo các tiêu chuẩn của William John Byrne (tái khám một tuần sau mổ, rồi mỗi tháng một lần):

-Kết quả tốt (cải thiện nhiều): tay khô, tăng tiết mồ hôi bù trừ ít, bệnh nhân thỏa mãn với kết quả điều trị.

-Kết quả trung bình (cải thiện ít): tay khô hơn so với trước mổ nhưng bệnh nhân chưa hài lòng với kết quả điều trị.

-Không thay đổi: tình trạng tăng tiết mồ hôi tay không thay đổi so với trước mổ.

-Kết quả xấu: khi có một trong những biến chứng sau:

1.tăng tiết mồ hôi bù trừÂ quá nhiều là bệnh nhân than phiền hay ngược lại tay quá khô.

Các vấn đề đang nghiên cứu

Một trong những biến chứng thường gặp nhất của phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực để điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay là tình trạng tăng tiết mồ hôi bù trừ. Trước dây cắt thần kinh giao cảm ngực chuẩn mực để điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay là cắt bỏ chuỗi thần kinh giao cảm và các hạch giao cảm ngực 1,2,3 (cắt bỏ 1/3 dưới hạch sao) (Urchel và Rajjuk, 1986) với cách này tỷ lệ tăng tiết mồ hôi bù trừ khá cao. Vì thế một số tác giả chủ trương nên cắt các nhánh thông nối chọn lọc. Kinh nghiệm của các tác giả Đài Loan, chỉ kẹp ( Clip) để chẹn chuỗi giao cảm ở T2. Kinh nghiệm ở bệnh viện Bình Dân chỉ cần hủy thân giao cảm đoạn T1-T2 và T2-T3 là đủ. Nhìn chung có nhiều bài báo về kết quả điều trị với biến chứng tăng tiết mồ hôi bù trừ có liên quan tới vị trí và số lượng của thần kinh giao cảm được lấy đi nhưng vẫn chưa thống nhất. Việc hủy, chẹn thần kinh giao cảm cũng có nhiều cách: đốt điện, laser, máy đốt nhiệt phát ra tần số sóng radio, dùng hóa chất (phenol) hay kẹp bằng clip.

Nên điều trị sớm chứng tăng tiết mồ hôi tay nặng ở trẻ em bằng cách phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực qua ngả nội soi nhằm tránh được những bất lợi về mặt thể chất, quan hệ xã hội và tâm lý trong suốt quá trình trưởng thành và phát triển.

Tài liệu tham khảo thêm:

1. Altman RS, Schwartz RA. Emotionally induced hyperhidrosis. Cutis. May 2002;69(5):336-8. [Medline].

2. Ruchinskas R. Hyperhidrosis and anxiety: chicken or egg?. Dermatology. 2007;214(3):195-6. [Medline].

3. Esen AM, Barutcu I, Karaca S, et al. Peripheral vascular endothelial function in essential hyperhidrosis.Circ J. Jun 2005;69(6):707-10. [Medline].

4. Yamashita N, Tamada Y, Kawada M, Mizutani K, Watanabe D, Matsumoto Y. Analysis of family history of palmoplantar hyperhidrosis in Japan. J Dermatol. Dec 2009;36(12):628-31. [Medline].

5. Adar R, Kurchin A, Zweig A, Mozes M. Palmar hyperhidrosis and its surgical treatment: a report of 100 cases. Ann Surg. Jul 1977;186(1):34-41. [Medline].

6. Cloward RB. Hyperhydrosis. J Neurosurg. May 1969;30(5):545-51. [Medline].

7. Cloward RB. Treatment of hyperhidrosis palmaris (sweaty hands); a familial disease in Japanese. Hawaii Med J. Mar-Apr 1957;16(4):381-7. [Medline].

8. Drott C, Gothberg G, Claes G. Endoscopic transthoracic sympathectomy: an efficient and safe method for the treatment of hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol. Jul 1995;33(1):78-81. [Medline].

9. Saglam M, Esen AM, Barutcu I, et al. Impaired left ventricular filling in patients with essential hyperhidrosis: an echo-Doppler study. Tohoku J Exp Med. Apr 2006;208(4):283-90. [Medline].

10. Tugnoli V, Eleopra R, De Grandis D. Hyperhidrosis and sympathetic skin response in chronic alcoholic patients. Clin Auton Res. Feb 1999;9(1):17-22. [Medline].

11. Moon SY, Shin DI, Park SH, Kim JS. Harlequin syndrome with crossed sympathetic deficit of the face and arm. J Korean Med Sci. Apr 2005;20(2):329-30. [Medline]. [Full Text].

12. Karaca S, Emul M, Kulac M, et al. Temperament and character profile in patients with essential hyperhidrosis. Dermatology. 2007;214(3):240-5. [Medline].

13. Walling HW. Clinical differentiation of primary from secondary hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol. Feb 17 2011;[Medline].

14. Rodrigues Masruha M, Lin J, Arita JH, DE Castro Neto EF, Scerni DA, Cavalheiro EA, et al. Spontaneous periodic hypothermia and hyperhidrosis: a possibly novel cerebral neurotransmitter disorder. Dev Med Child Neurol. Dec 17 2010;[Medline].

15. Martín AF, Figueroa SC, Merino Mde L, Hurlee AD. Hyperhidrosis in association with efavirenz. AIDS Patient Care STDS. Mar 2009;23(3):143-5. [Medline].

16. Kocyigit P, Akay BN, Saral S, Akbostanci C, Bostanci S. Unilateral hyperhidrosis with accompanying contralateral anhidrosis. Clin Exp Dermatol. Dec 2009;34(8):e544-6. [Medline].

17. López V, Pinazo I, Santonja N, Jordá E. Eccrine angiomatous hamartoma in a child. Pediatr Dermatol. Sep-Oct 2010;27(5):548-9. [Medline].

18. Shelley WB, Laskas JJ, Satanove A. Effect of topical agents on planter sweating. AMA Arch Derm Syphilol. Jun 1954;69(6):713-6. [Medline].

19. Sato K, Kang WH, Saga K, Sato KT. Biology of sweat glands and their disorders. II. Disorders of sweat gland function. J Am Acad Dermatol. May 1989;20(5 Pt 1):713-26. [Medline].

20. Streker M, Reuther T, Verst S, Kerscher M. [Axillary hyperhidrosis--efficacy and tolerability of an aluminium chloride antiperspirant. Prospective evaluation on 20 patients with idiopathic axillary hyperhidrosis]. Hautarzt. Feb 2010;61(2):139-44. [Medline].

21. Yanagishita T, Tamada Y, Ohshima Y, Ito K, Akita Y, Watanabe D. Histological localization of aluminum in topical aluminum chloride treatment for palmar hyperhidrosis. J Dermatol Sci. Mar 3 2012;[Medline].

22. Klaber M, Catterall M. Treating hyperhidrosis. Anticholinergic drugs were not mentioned. BMJ. Sep 16 2000;321(7262):703. [Medline].

23. Wozniacki L, Zubilewicz T. Primary hyperhidrosis controlled with oxybutynin after unsuccessful surgical treatment. Clin Exp Dermatol. Dec 2009;34(8):e990-1. [Medline].

24. Bouman HD, Lentzer EM. The treatment of hyperhidrosis of hands and feet with constant current. Am J Phys Med. Jun 1952;31(3):158-69. [Medline].

25. Karakoç Y, Aydemir EH, Kalkan MT, Unal G. Safe control of palmoplantar hyperhidrosis with direct electrical current. Int J Dermatol. Sep 2002;41(9):602-5. [Medline].

26. Murphy R, Harrington CI. Treating hyperhidrosis. Iontophoresis should be tried before other treatments.BMJ. Sep 16 2000;321(7262):702-3. [Medline].

27. Sato K, Ohtsuyama M, Samman G. Eccrine sweat gland disorders. J Am Acad Dermatol. Jun 1991;24(6 Pt 1):1010-4. [Medline].

28. Abell E, Morgan K. The treatment of idiopathic hyperhidrosis by glycopyrronium bromide and tap water iontophoresis. Br J Dermatol. Jul 1974;91(1):87-91. [Medline].

29. Siah TW, Hampton PJ. The effectiveness of tap water iontophoresis for palmoplantar hyperhidrosis using a Monday, Wednesday, and Friday treatment regime. Dermatol Online J. Mar 15 2013;19(3):14. [Medline].

30. Ozcan D, Güleç AT. Compliance with tap water iontophoresis in patients with palmoplantar hyperhidrosis.J Cutan Med Surg. Mar 1 2014;18(2):109-13. [Medline].

31. Fujita M, Mann T, Mann O, Berg D. Surgical pearl: use of nerve blocks for botulinum toxin treatment of palmar-plantar hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol. Oct 2001;45(4):587-9. [Medline].

32. Moraru E, Voller B, Auff E, Schnider P. Dose thresholds and local anhidrotic effect of botulinum A toxin injections (Dysport). Br J Dermatol. Aug 2001;145(2):368. [Medline].

33. Naumann M. Evidence-based medicine: botulinum toxin in focal hyperhidrosis. J Neurol. Apr 2001;248 Suppl 1:31-3. [Medline].

34. Naumann M, Lowe NJ. Botulinum toxin type A in treatment of bilateral primary axillary hyperhidrosis: randomised, parallel group, double blind, placebo controlled trial. BMJ. Sep 15 2001;323(7313):596-9.[Medline]. [Full Text].

35. Shelley WB, Talanin NY, Shelley ED. Botulinum toxin therapy for palmar hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol. Feb 1998;38(2 Pt 1):227-9. [Medline].

36. Swartling C, Farnstrand C, Abt G, Stalberg E, Naver H. Side-effects of intradermal injections of botulinum A toxin in the treatment of palmar hyperhidrosis: a neurophysiological study. Eur J Neurol. Sep 2001;8(5):451-6. [Medline].

37. Lecouflet M, Leux C, Fenot M, Célerier P, Maillard H. Duration of efficacy increases with the repetition of botulinum toxin A injections in primary palmar hyperhidrosis: A study of 28 patients. J Am Acad Dermatol. Mar 12 2014;[Medline].

38. Schnider P, Binder M, Auff E, Kittler H, Berger T, Wolff K. Double-blind trial of botulinum A toxin for the treatment of focal hyperhidrosis of the palms. Br J Dermatol. Apr 1997;136(4):548-52. [Medline].

39. Vadoud-Seyedi J, Simonart T. Treatment of axillary hyperhidrosis with botulinum toxin type A reconstituted in lidocaine or in normal saline: a randomized, side-by-side, double-blind study. Br J Dermatol. May 2007;156(5):986-9. [Medline].

40. Flanagan KH, King R, Glaser DA. Botulinum toxin type a versus topical 20% aluminum chloride for the treatment of moderate to severe primary focal axillary hyperhidrosis. J Drugs Dermatol. Mar 2008;7(3):221-7. [Medline].

41. Woolery-Lloyd H, Elsaie ML, Avashia N. Inguinal hyperhidrosis misdiagnosed as urinary incontinence: treatment with botulinum toxin A. J Drugs Dermatol. Mar 2008;7(3):293-5. [Medline].

42. Naumann M, So Y, Argoff CE, et al. Assessment: Botulinum neurotoxin in the treatment of autonomic disorders and pain (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. May 6 2008;70(19):1707-14. [Medline].

43. Gregoriou S, Rigopoulos D, Chiolou Z, Papafragkaki D, Makris M, Kontochristopoulos G. Treatment of bromhidrosis with a glycine-soja sterocomplex topical product. J Cosmet Dermatol. Mar 2011;10(1):74-7.[Medline].

44. Purtuloglu T, Atim A, Deniz S, Kavakli K, Sapmaz E, Gurkok S, et al. Effect of radiofrequency ablation and comparison with surgical sympathectomy in palmar hyperhidrosis. Eur J Cardiothorac Surg. Feb 21 2013;[Medline].

45. Kumagai K, Kawase H, Kawanishi M. Health-related quality of life after thoracoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrosis. Ann Thorac Surg. Aug 2005;80(2):461-6. [Medline].

46. Kotzareff A. Resection partielle de trone sympathetique cervical droit pour hyperhidrose unilaterale. Rev Med Suisse Romande. 1920;40:111-3.

47. Chen HJ, Lu K, Liang CL. Transthoracic endoscopic T-2, 3 sympathectomy for facial hyperhidrosis. Auton Neurosci. Oct 8 2001;93(1-2):91-4. [Medline].

48. Hsu CP, Shia SE, Hsia JY, Chuang CY, Chen CY. Experiences in thoracoscopic sympathectomy for axillary hyperhidrosis and osmidrosis: focusing on the extent of sympathectomy. Arch Surg. Oct 2001;136(10):1115-7. [Medline].

49. Kim BY, Oh BS, Park YK, Jang WC, Suh HJ, Im YH. Microinvasive video-assisted thoracoscopic sympathicotomy for primary palmar hyperhidrosis. Am J Surg. Jun 2001;181(6):540-2. [Medline].

50. Panhofer P, Zacherl J, Jakesz R, Bischof G, Neumayer C. Improved quality of life after sympathetic block for upper limb hyperhidrosis. Br J Surg. May 2006;93(5):582-6. [Medline].

51. Lai YT, Yang LH, Chio CC, Chen HH. Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated with transthoracic endoscopic sympathectomy. Neurosurgery. Jul 1997;41(1):110-3; discussion 113-5.[Medline].

52. Chwajol M, Barrenechea IJ, Chakraborty S, Lesser JB, Connery CP, Perin NI. Impact of compensatory hyperhidrosis on patient satisfaction after endoscopic thoracic sympathectomy. Neurosurgery. Mar 2009;64(3):511-8; discussion 518. [Medline].

53. Chou SH, Kao EL, Li HP, Lin CC, Huang MF. T4 sympathectomy for palmar hyperhidrosis: an effective approach that simultaneously minimzes compensatory hyperhidrosis. Kaohsiung J Med Sci. Jul 2005;21(7):310-3. [Medline].

54. Heckmann M. Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated with transthoracic endoscopic sympathectomy. Neurosurgery. Jun 1998;42(6):1403-4. [Medline].

55. Li X, Tu YR, Lin M, Lai FC, Chen JF, Miao HW. Minimizing endoscopic thoracic sympathectomy for primary palmar hyperhidrosis: guided by palmar skin temperature and laser Doppler blood flow. Ann Thorac Surg. Feb 2009;87(2):427-31. [Medline].

56. Neves S, Uchoa PC, Wolosker N, Munia MA, Kauffman P, de Campos JR, et al. Long-Term Comparison of Video-Assisted Thoracic Sympathectomy and Clinical Observation for the Treatment of Palmar Hyperhidrosis in Children Younger Than 14. Pediatr Dermatol. Apr 4 2012;[Medline].

57. Kim WO, Kil HK, Yoon KB, Yoon DM. Topical glycopyrrolate for patients with facial hyperhidrosis. Br J Dermatol. May 2008;158(5):1094-7. [Medline].

58. Goldman A, Wollina U. Subdermal Nd-YAG laser for axillary hyperhidrosis. Dermatol Surg. Jun 2008;34(6):756-62. [Medline].

59. Lillis PJ, Coleman WP 3rd. Liposuction for treatment of axillary hyperhidrosis. Dermatol Clin. Jul 1990;8(3):479-82. [Medline].

60. Na GY, Park BC, Lee WJ, Park DJ, Kim do W, Kim MN. Control of palmar hyperhidrosis with a new "dry-type" iontophoretic device. Dermatol Surg. Jan 2007;33(1):57-61. [Medline].

61. Choi YH, Lee SJ, Kim do W, Lee WJ, Na GY. Open clinical trial for evaluation of efficacy and safety of a portable "dry-type" iontophoretic device in treatment of palmar hyperhidrosis. Dermatol Surg. Apr 2013;39(4):578-83. [Medline].

62. Gross KM, Schote AB, Schneider KK, Schulz A, Meyer J. Elevated social stress levels and depressive symptoms in primary hyperhidrosis. PLoS One. 2014;9(3):e92412. [Medline]. [Full Text].

Â