TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DƯỠNG TRẤP
GIỚI THIỆU
Tràn dịch màng phổi dưỡng trấp (TDMPDT) là sự hiện diện của dưỡng trấp trong khoang màng phổi và xảyra sau tổn thương hoặc tắc nghẽn ống ngực. Tổn thương do thầy thuốc gây ra, đặc biệt là trong phẫu thuật tim lồng ngực, chiếm gần 50% trường hợp [1], bệnh ác tính là một nguyên nhân hàng đầu khác. Ống ngực định vị sâu trong trung thất, được bảo vệ bởi cột sống ở phía sau và cơ quan trong trung thất ở phía trước, do vậy hiếm khi bị tổn thương trong tổn thương ngực kín (blunt chest trauma). Ống ngực vận chuyển lên đến 4 lít dưỡng trấp mỗi ngày, chứa nhiều mỡ, protein và bạch cầu. TDMPDT có thể nhẹ hoặc nặng tùy theo thể tích dưỡng trấp bị mất. Rò dịch lượng lớn có thể gây thiếu hụt dinh dưỡng, rối loạn hô hấp, mất nước và rối loạn miễn dịch [2]. Nuôi ăn, đặc biệt với thức ăn giàu mỡ, kích thích sự tổng hợp dưỡng trấp. Do điều này, tổn thương ống ngực có thể rõ ràng ở bệnh nhân khi việc nuôi ăn bắt đầu.
Giải phẫu của ống ngực.
TRÌNH BÀY TRƯỜNG HỢP
Một bệnh nhân nam 26 tuổi được đem đến cấp cứu sau khi bị thương do va chạm mô tô tốc độ cao, trong đó bệnh nhân va phải cột đèn và văng khỏi xe, do bệnh nhân có dùng thuốc kích thích. Bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện trên ván dành cho tổn thương cột sống (spinal board) kèm vòng cổ (cervical collar). Khi nhập viện, bệnh nhân ổn định huyết động, điểm số Glasgow 13/15. Độ bão hòa ôxy 85% do tràn khí màng phổi hai bên. Ống dẫn lưu màng phổi được đặt hai bên và độ bão hòa ôxy nhanh chóng cải thiện.
Bệnh nhân được dùng dãn cơ, an thần và thông khí cơ học, được chụp CT đầu, cột sống cổ, ngực, bụng và chậu. Sau khi hoàn tất khảo sát bổ sung, các tổn thương sau đây được ghi nhận: gãy không vững T3, gãy xương ức, xương sườn số 1 trái, gãy mỏm ngang và mỏm gai từ C6 đến T4, tràn khí màng phổi hai bên, dập phổi và máu tụ trung thất với máu có nguồn gốc tĩnh mạch.
Bệnh nhân được chuyển đến khoa săn sóc đặc biệt người lớn, và huyết động tiếp tục ổn định trong suốt quá trình nhập viện. Vào ngày 1, nuôi ăn qua ống thông mũi dạ dày được khởi sự với tốc độ 10 ml/h vào lúc 13:00 h. Dẫn lưu màng phổi phải cho ra 300 ml thanh dịch lẫn máu. Sáng hôm sau, 625 ml dịch giống sữa được ghi nhận ở dẫn lưu màng phổi phải, khi đó nuôi ăn được ngưng.
Để loại trừ tổn thương thực quản bị bỏ sót, chụp thực quản cản quang và soi thực quản được thực hiện, và ghi nhận bình thường. Bệnh nhân đeo vòng kéo (traction halo) như là xử trí cho gãy xương cột sống.
Việc nuôi ăn được tái khởi sự ở tốc độ 50 ml/h vào lúc 00:00 h vào ngày 3, và 400 ml dịch dưỡng trấp được dẫn lưu từ ổng dẫn lưu màng phổi phải trong vòng 24h. Dịch dẫn lưu giảm dần trong 48 giờ tiếp theo (230 ml and 100 ml) và cả hai ống dẫn lưu đều được rút vào ngày 6. Mở khí quản được thực hiện cùng ngày, vòng kéo được tháo bỏ, thay bằng áo cố định có đệm (padded halo jacket) Thuốc an thần được ngưng vào ngày 7, và bệnh nhân tự rút cannule ngày hôm sau.
KẾT CỤC VÀ THEO DÕI
Bệnh nhân xuất viện vào ngày 13 với áo cố định để tại chỗ, kèm kế hoạch bất động 8 tuần. Ba tuần sau bệnh nhân vẫn khỏe mạnh.
BÀN LUẬN
TDMPDT là một biến chứng gặp trong <1% thủ thuật tim ngực, nhưng chiếm gần 50% trường hợp [2]. Đây là một biến chứng nặng với tử suất có thể gần 50% nếu không được điều trị thỏa đáng. Với chẩn đoán sớm và điều trị nhanh chóng, tử suất hiện nay do nguyên nhân thầy thuốc (iatrogenic cause) là dưới 10% [4].
TDMPDT hậu quả của tổn thương ngực kín thì hiếm gặp [1]. Khi xảy ra, nó liên quan đến gãy cột sống và/hoặc xương sườn sau [5]. Silen và Weber chỉ tìm thấy 13 trường hợp được báo cáo với gãy đốt sống ngực từ năm 1952. Hai bệnh nhân chết, sáu bệnh nhân cần thắt ống ngực, và sáu bệnh nhân được điều trị bảo tồn (bao gồm các trường hợp của riêng hai tác giả này) [6]. Tìm kiếm trong y văn chỉ ghi nhận thêm ba trường hợp nữa có gãy xương kèm theo. Hai trong số này được điều trị bảo tồn.
Điều trị ban đầu nhằm giải áp khoang màng phổi và giảm thiểu sự tổng hợp dưỡng trấp bằng cách không nuôi ăn qua đường miệng. Người ta thường đồng ý rằng rò dưỡng trấp thể tích nhỏ nên được điều trị bảo tồn. Khi nào chấm dứt điều trị bảo tồn và chuyển sang phẫu thuật là một quyết định khó. Nếu cần phẫu thuật, điều quan trọng là phải phẫu thuật trước khi việc mất dưỡng trấp đưa đến những biến chứng ảnh hưởng đến nguy cơ và thành công của phẫu thuật.
Ikonomidis và cộng sự [7] gợi ý điều trị bước đầu bằng bảo tồn trong 2 tuần, trừ khi phải mở ngực vì những tổn thương kèm theo – khi đó có thể thắt ống ngực. Nếu thể tích dịch dẫn lưu >500 ml/ngày trong 2 tuần, phẫu thuật có chỉ định. Nếu không, điều trị bảo tồn thêm hai tuần nữa là phù hợp. Mở ngực được khuyến cáo sau thời gian này nếu như phải duy trì dẫn lưu, mặc dù các tác giả khác có khuyến cáo nội soi ngực dưới video. Hầu hết các tác giả khuyến cáo điều trị bảo tồn 2 tuần hoặc lâu hơn trừ khi có một vài thông số như mất dưỡng trấp hàng ngày > 1,5 lít trong 5 ngày hoặc biến chứng suy dinh dưỡng sắp xảy ra [8,9].
Trong trường hợp này, rò dưỡng trấp được phát hiện khi nuôi ăn bắt đầu. Khi chẩn được được thiết lập, nuôi ăn đã được ngưng. Đầu tiên, chúng tôi quyết định cho bệnh nhân phẫu thuật để ổn định gãy cột sống và thắt ống ngực. Nuôi ăn được tái khởi sự để kích thích dòng dưỡng trấp và giúp định vị ống ngực trong lúc mổ. Tuy nhiên, rò dưỡng trấp lại chậm đi và ngưng với điều trị bảo tồn, qua đó nhấn mạnh việc can thiệp ngoại khoa xâm lấn sớm cho rò dưỡng trấp trong tổn thương ngực kín là không cần thiết.
ĐIỀM CẦN HỌC TẬP
Ống ngực nằm sâu trong trung thất, được bảo vệ bởi cột sống ở phía sau và cơ quan trung thất ở phía trước, do đó hiếm khi bị tổn thương trong chấn thương ngực kín.
TDMPDT (hiện diện dưỡng trấp trong khoang màng phổi) là do tổn thương ống ngực.
tham khảo
1. Doerr CH, Allen MS, Nichols FC, et al. Etiology of chylothorax in 203 patients. Mayo Clin Proc Rochester 2005; 80: 867–71. [PubMed]